Методика обследования глазодвигательных нервов

Необходимо спросить пациента, нет ли у него двоения в глазах, если двоение есть, то с помощью каких приемов удается его избежать (наклона или определенного положения головы, зажмуривания одного глаза и др.). Важно уточнить у пациента, что он имеет в виду под двоением – нередко под двоением больные подразумевают нечеткость контуров предметов, снижение остроты зрения и другие симптомы. Оценивая наличие или отсутствие двоения, необходимо помнить, что возможно двоение при взгляде одним глазом (монокулярное двоение), которое в большинстве случаев обусловлено офтальмологической патологией (астигматизмом, изменением выпуклости хрусталика, патологией сетчатки, наличием инородного тела в средах глаза, дефектных контактных линзах). Врач должен четко представлять, что двоение при взгляде двумя глазами возникает в результате несовпадения оси стояния глаз. Двоение при взляде двумя глазами, как правило, связано с патологией глазодвигательных нервов, ядер или глазодвигательных мышц. Двоение может возникать как в горизонтальной, так и вертикальной плоскости. Двоение в вертикальной плоскости наблюдается при переломе основания орбиты с вовлечением нижней прямой мышцы, тиреоидной офтальмопатии, глазной форме миастении, псевдотуморе орбиты.

Важно также уточнить, насколько двоение мешает пациенту – затрудняется ли он при чтении, письме, самообслуживании; появляется двоение на близком или далеком от глаз расстоянии или присутствует постоянно.

Важно также выяснить постоянный или временный характер носит двоение: появляется ли оно с утра или во второй половине дня, после длитель­ного чтения, письма, работы с микроскопом; проходит ли или уменьшается двоение после отдыха.

Отмечается наличие или отсутствие птоза. Если он имеется, то указывается, до какого уровня верхнее веко прикрывает зрачок (до верхнего края, середины, полностью или др.).

Описывается состояние зрачков - их величина, равномерность, наличие деформаций. Если деформации имеются, то описывается их расположение следующим образом – деформация расположена на стольких-то часах. Важно исследовать зрачки при равномерном освещении. Оцениваются реакции зрачков на свет: прямая, содружественная, на аккомодацию и на конвергенцию Прямая реакция – зрачок сужается на свет и расширяется в темноте. Техника проверки прямой реакции на свет: плотно закрываем ладонями оба глаза больного и затем быстро отводим одну ладонь, второй глаз остается прикрытым. При этом обращаем внимание на живость зрачковой реакции или ее отсутствие. При проверке содружественной реакции прикрываем ладонью один глаз и обращаем внимание на зрачок другого глаза. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию исследуется при переводе взора с близко расположенного предмета на далеко расположенный и наоборот. При приближении предмета зрачок сужается, при удалении – расширяется. Затем исследуется расположение осей глазных яблок при взгляде прямо, фиксируется наличие или отсутствие косоглазия. Движения глазных яблок исследуется при помощи молоточка или палочки – просим пациента следить за перемещениями предмета вправо-влево, вверх-вниз, к носу. Не следует подносить предмет слишком близко к глазам пациента. Движения глаз должны быть максимально возможными. При ограничении подвижности глаза отмечаем, на сколько миллиметров больной не доводит глазное яблоко кнутри или кнаружи, каков объем движений при взгляде вверх или вниз. При нарушении подвижности глаз обязательно указывается, сопровождается ли это двоением.

Это необходимо для проведения дифференциальной диагностики между приобретенным и врожденным дефектом. При врожденной патологии двоение отсутствует. Также обращаем внимание на наличие или отсутствие нистагма. Физиологический нистагм может наблюдаться у здоровых лиц при крайних отведениях глазных яблок, при фиксации взора на близком расстоянии. Патологический нистагм может носить горизонтальный, вертикальный и ротаторный характер. При наличии нистагма описываем его выраженность, направленность и характер.

Одновременно при исследовании движений глазных яблок оцениваются содружественные движения глаз. Для этого пациента просят произвольно посмотреть вправо или влево, вверх или вниз. При нарушении содружественных движений одно из глазных яблок начинает отставать в движении, в другом глазу появляется нистагм. В некоторых случаях ограничены движения обоих глазных яблок в одном направлении (парез или паралич взора вверх, вниз, вправо или влево). При необходимости проводятся пробы на миастению (если больной жалуется на непостоянный характер двоения, усиление двоения или птоза при зрительной нагрузке). Среди них наиболее чувствительны пробы с фиксацией взора, повторным зажмуриванием глаз, повторными движениями глаз (Гаджиев С.А. и соавт., 1971).

Проба с фиксацией взора: пациент в течение 30 сек. фиксирует взор на каком-либо предмете, расположенном перед глазами. До и после пробы отмечается уровень птоза. При положительной пробе степень птоза нарастает. У больных миастенией при повторных движениях глаз увеличивается степень их недоведения до наружной или внутренней спаек век, увеличивается степень двоения. Например, до пробы больной не доводил левое глазное яблоко кнаружи на 3 мм, после пробы - на 6 -7 мм.

Проба с повторным зажмуриванием глаз: при положительной пробе после нескольких зажмуриваний движения век замедляются и нарастает степень птоза.

Для уточнения диагноза целесообразно проводить прозериновую или, более чувствительную для глазной формы миастении, калиминовую пробы. При их использовании до и после пробы регистрируют выраженность птоза и объем движений глазных яблок, отмечая в мм степень недоведения глазного яблока до того или другого ориентира (например, наружной или внутренней спаек глаза). При положительной пробе объем движений глазных яблок увеличивается, изменяется степень птоза. Однако надо помнить, что отсутствие положительного эффекта от введения прозерина еще не свидетельствует об отсутствии заболевания. В сомнительных случаях можно попробовать провести пробу с калимином, а также электромиографию (ЭМГ).