Ситуационная задача № 29

Больная Р., 6 лет, поступила в стационар планово повторно с жалобами на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставов, боли и нарушение движений в тазобедренных суставах, утреннюю скованность. Из анамнеза известно, что ребенок болен с 2 лет, когда после перенесенной ОРВИ отмечалось повторное повышение температуры, боли, припухлость и нарушение движений в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. Суставной синдром сохранялся в течение 6 месяцев и сопровождался увеличением СОЭ, лейкоцитозом, умеренной анемией. В течение этого времени девочка с положительным эффектом получала нестероидные противовоспалительные препараты и метотрексат, однако после прекращения лечения заболевание прогрессировало с вовлечением в процесс других суставов.

При осмотре в стационаре состояние девочки тяжелое. Ребенок пониженного питания, отстает в физическом развитии. Пользуется костылями в связи с поражением тазобедренных суставов. Отмечается увеличение подмышечных (2x2 см) и кубитальных (1,5x1,5 см) лимфоузлов. Отмечается повышение местной температуры, увеличение в объеме и значительное ограничение движений в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет, постоянная тахикардия до 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень +5 см, селезенка +1 см.

Общий анализ крови:НЪ - 90 г/л, Лейк - 15,0х10⁹/л, п/я - 4%, с -42%, э - 2%, л - 49%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час.

Общий анализ мочи:удельный вес - 1014, белок - 0,33 %о, лейкоциты -1-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови:общий белок - 83 г/л, альбумины -48%, глобулины: альфа1 - 5%, альфа₂ - 12%, бета - 5%, гамма - 30%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л.

1. О каком заболевании можно думать в первую очередь?

2. Оцените результаты представленных дополнительных методов исследования.

3. Какие еще обследования следует провести больной?

4. Какова клиническая классификация данного заболевания?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

6. Каковы принципы терапии данного заболевания?

7. Объясните изменения в анализе мочи.

8. Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется?

9. Какие клинические синдромы определяют жизненный прогноз?

10. Почему отмечается утренняя скованность?