Этапы сестринского процесса

Рассмотрим основные этапы сестринского процесса, используемые в международной и российской практике.

I этап - сестринское обследование пациента. Медицинская сестра занимается сбором, анализом и оценкой субъективной и объективной информации о пациенте.

II этап — сестринская диагностика. Диагноз сестринский в корне отличается от врачебного и являет собой обозначение проблем пациента.

III этап — установление целей и планирование объема сестринских вмешательств. Медицинская сестра совместно с пациентом определяют желаемый результат ухода.

IV этап — реализация сестринских вмешательств - выполнения плана ухода за пациентом.

V этап — итоговая оценка результатов сестринского ухода:

• сравнение достигнутого и запланированного;
• оценка эффективности мероприятий, которые были запланированы, на основе анализа сравнения;
• при отсутствии желаемого результата — дальнейшая оценка и планирование действий медицинской сестры;
• критический разбор всех пяти этапов проведенного сестринского процесса, внесение необходимых корректив в дальнейшую тактику деятельности медсестры.

Все этапы сестринского процесса отражаются в сестринской истории болезни.

Сестринский диагноз

На втором этапе сестринского процесса определяется сестринский диагноз или выявление существующих и потенциальных проблем пациента.

В отличие от врачебного сестринский диагноз чаще всего бывает не один по причине нескольких проблем у пациента. Сестринская диагностика охватывает все сферы жизнедеятельности пациента, в связи с чем сестринские диагнозы объединяются как:

• физиологические;
• психологические;
• духовные;
• социальные.

С 1982 года существует определение:

сестринский диагноз - это настоящее и потенциальное состояние здоровья пациента, выявленное в результате сестринского обследования и требующего сестринских вмешательств.

Занимаясь диагностикой на своем уровне, медицинская сестра пользуется полученными в результате обучения и опыта знаниями. Принята классификация сестринских диагнозов, основанная на нарушении следующих процессов с примерами:

1. дыхание — затруднение, удушье, кашель непродуктивный либо продуктивный;
2. кровообращение — тахикардия, аритмия, похолодение конечностей, отеки;
3. гомеостаз — обезвоженность, повышение температуры тела, гипотермия;
4. питание — повышенное, пониженное;
5. пищеварения — нарушение глотания, изжога, тошнота, рвота, понос, запор;
6. мочевыделение — задержка или недержание мочи, боли при мочеиспускании;
7. движение — нарушение координации, тугоподвижность суставов;
8. поведение — самоизоляция, отказ от приема пищи или лекарств;
9. внимание — произвольное, непроизвольное;
10. память — амнезия и другие нарушения;
11. эмоциональная и чувствительная сфера - беспокойство, страх, эйфория, негатив по отношению к медработникам, одиночество;
12. гигиенические потребности — недостаток навыков, знаний по гигиене, самоуходу;
13. восприятия и ощущения — нарушения со стороны органов чувств, боль;
14. мышление — интеллект, пространственная ориентация.

Примеры сестринских диагнозов:

• Повышенное АД.
• Недостаточные знания о заболевании.
• Общая слабость.
• Снижение эмоционального фона, обусловленное стрессом.
• Страх перед операцией.
• Недержание мочи.
• Рвота.
• Нарушения сна.
• Чувство ложного стыда.
• Необходимость психологической поддержки.

План сестринских вмешательств

На третьем этапе сестринского процесса составляется план сестринских вмешательств для дальнейшего ухода за пациентом. Планирование — процесс формирования целей (желаемых результатов ухода) и определения объема сестринских вмешательств.

Постановка целей позволяет:

• определить стратегию и тактику сестринских вмешательств;
• оценить степень эффективности сестринского вмешательства на V этапе.

Пациент активно участвует в планировании целей. Медицинская сестра мотивирует пациента на достижение успеха. Цели должны быть реальными, достижимыми. По срокам цели делятся на:

• краткосрочные — до 1 недели;
• долгосрочные — на длительный период (например, заболевания, послеоперационного ухода).

Любой план сестринских вмешательств основан на:

1. определении типов вмешательств (зависимые, взаимозависимые, независимые);
2. учете нарушенных потребностей пациента;
3. подборе методов сестринских вмешательств.