Методы эндодонтической обработки корневых каналов

Расширение корневого канала.

К настоящему времени накопился значительный опыт по расширению каналов, что обусловлено как появлением новых видов эндодонтического инструментария (профайлов, протейперов и др.), так и использованием эндодонтических наконечников и микромоторов. Однако цели и задачи биомеханической обработки всегда остаются прежними:

убрать из канала ткани пульпы или ее распад;

убрать слой инфицированного дентина, расположенного на стенках канала;

произвести медикаментозную обработку канала;

придать каналу конусовидную форму, удобную для пломбирования.

Наряду с этим канал должен сохранять прежнее направление, не иметь выступов (неровностей) на стенках и завершаться апикальным сужением.

Выбор метода расширения корневого канала обусловлен его анатомическими особенностями, техническими возможностями и квалификацией врача. Препарирование корневого канала может производиться ручным способом или машинным.

Стандартизованная техника предусматривает введение в канал на всю его рабочую длину файлов, последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяют до тех пор, пока на гранях инструмента не появляются белые стружки дентина. Обработку со снятием стружки продолжают файлами 2—3 размеров.

Этот метод обеспечивает необходимое расширение прямого канала, так как позволяет снять инфицированный дентин и создать конус с наклоном стенок 2 %, что соответствует стандарту конуса эндодонтического инструмента. Однако использование в искривленных каналах файлов 035 и больших размеров, не обладающих гибкостью, может привести к созданию уступов на месте выраженного изгиба и, даже, перфорации, что делает неприемлемым эту методику в подобных условиях.

При расширении канала важное значение имеет правильное направление движения инструмента. Обычно различают три фазы его продвижения: введение, вращение, извлечение. Введение предусматривает продвижение инструмента до упора. Затем производят вращение по часовой стрелке на 0,5—1,0 оборота, в результате чего инструмент внедряется в корневой канал. Подтверждением этого является чувство «захватывания» инструмента при его извлечении. При этом из канала извлекаются дентинные опилки. Однако для полного их удаления необходимо промыть канал из шприца. После этого инструмент вводят в канал и движения повторяют. Важным условием безопасной работы служит постоянный контроль за состоянием файла, извлеченного из канала.Методика расширения («завод часов») при вращении инструмента по и против часовой стрелки на 120—180° также предусматривает извлечение инструмента и очищение его от опилок с последующим промыванием раствором гипохлорита натрия.

Методика сбалансированной силы может быть использована как для прямых, так и искривленных каналов с помощью инструментов с неактивной верхушкой. После определения рабочей длины зуба и подбора файла по диаметру его вводят в канал до упора. Затем инструмент поворачивают по часовой стрелке на 120—180°. Надавливая пальцем на файл в апикальном направлении, чтобы зафиксировать его на данной глубине, файл поворачивают на 360° против часовой стрелки (в обратном направлении). Важно, чтобы давление на файл было таким, чтобы он проворачивался на том же уровне (не извлекался). Затем файл вместе с дентином выводят из канала, очищают, а канал промывают. Таким образом производят обработку канала на всю длину, не доходя на 1—1,5 мм до апикального сужения. После такой обработки создается ровная поверхность канала с конусом, соответствующим конусу инструмента.

Step-back (степ-бэк)-методика — от меньшего к большему. Степ-бэк-методика предложена для обработки искривленных каналов. Расширение начинают К-файлом того же размера (например, 010), что и К-ример, которым завершено прохождение. На файле устанавливают силиконовый ограничитель на отметке рабочей длины (например, 20 мм). Затем берут файл следующего размера — 015 и обрабатывают на ту же длину — 20 мм. После промывания канала препаратом ЭДТА его обрабатывают на всю рабочую длину инструментом следующего размера — 020 и 025. После этого используют инструмент 030, но рабочую длину уменьшают на 1—2 мм (рис. 10.28) по указанной выше методике. Затем возвращаются к размеру 025, промывают канал и используют следующий размер — 035, но рабочую длину вновь уменьшают на 1—2 мм (на схеме — 2 мм). После этого вновь возвращаются к диаметру 025 на всю рабочую длину с последующим увеличением диаметра и уменьшением рабочей длины на 1—2 мм. Так обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 040—050, сохраняя размер верхушечной части канала 025. Сохранение диаметра апикальной части 025 обусловлено тем, что эта величина позволяет провести необходимую медикаментозную обработку и полноценную обтурацию этой части канала.

Возможен и такой вариант, когда шаг отступа последующего размера инструмента увеличивается не равномерно на 1—2 мм, а по нарастающей — 1, 2, 3, 4 мм с увеличением диаметра на 0,05. При такой методике, независимо от шага отступа, на дентинных стенках канала возникают ступеньки, которые будут мешать введению гуттаперчевого штифта при пломбировании канала. Для выравнивания стенок корневого канала его обрабатывают с апикальной части файлом Хедст-рема с диаметром на размер меньше, чем у К-файла, которым проходили канал. В нашем случае первый отступ был проведен К-файлом 030. Поэтому обработку апикальной части канала начинают Н-файлом размером 025 с последующим увеличением диаметра инструмента.

Особо следует остановиться на работе Н-файлом. Это очень эффективный и надежный инструмент при правильном его использовании — вертикальном движении. При этом снимаются все неровности на стенках канала, что создает предпосылки для надежной обтурации. Придание инструменту вращательного движения приводит к его поломке вследствие глубокого внедрения в канал и заклинивания.

Препарирование корневого канала с созданием апикальной части цилиндрической формы. Клинические наблюдения показывают, что в апикальной части корня каналы могут быть расширены. В таких случаях методика Step-back исключается, так как апикальной части корневого канала следует придавать цилиндрическую форму. Проводят это следующим образом. После прохождения канала его обрабатывают соответствующим файлом на рабочую длину. После промывания вновь обрабатывают файлом следующего размера на ту же длину. При этом следует добиться свободного вращения файла на уровне рабочей длины. Таким образом расширяют канал инструментами 3—4 размеров. Так, например, если первый инструмент был 025, то в дальнейшем канал последовательно обрабатывают 030, 035, 040 (в зависимости от толщины корня) на полную рабочую длину. В результате формируется апикальная часть канала цилиндрической формы с выраженным упором.

Верхушечный упор — это ступенька на стенке канала, которая обеспечивает упор для верхушки гуттаперчевого штифта. Отношение к нему неоднозначное. Одни авторы считают его формирование обязательным, другие — указывают, что конусность канала обеспечивает достаточный контакт гуттаперчи со стенками. Ступенька на стенке канала создается за счет использования двух, а иногда трех размеров файла на одной и той же глубине.

Комбинированные методы препарирования. Кроме основных возможно применение комбинированных методов. Так, например, оправдана комбинация методики Crown Down и Step-back. Расширение устья каналов и прохождение его до первого изгиба с использованием машинной обработки обеспечивает хороший доступ, а главное, в первую очередь удаляется содержимое наиболее инфицированного участка канала. После этого можно вручную осторожно обрабатывать верхушечную часть.

Препарирование искривленных каналов. Успех обработки корневых каналов в значительной степени зависит от угла изгиба. Различают легкодоступные каналы для инструментальной обработки (угол изгиба до 25°), труднодоступные (26—50°) и недоступные корневые каналы (угол изгиба более 50°). Появление инструментов никель-титанового сплава значительно расширяет возможности механической обработки, однако приведенные цифры должны служить ориентиром для выбора метода расширения.

Измеряют кривизну канала по рентгеновскому снимку.

Следует отметить, что степень доступности канала для обработки зависит также от уровня изгиба и его радиуса. Чем выше изгиб и меньше его радиус, трудность прохождения увеличивается.

В литературе имеется ряд рекомендаций по препарированию искривленных каналов. В настоящее время некоторые из них будут пересматриваться в связи с появлением эндодонтических инструментов нового поколения. Однако основные правила, позволяющие избежать ошибок (облом инструмента в канале, перфорация и др.), заключаются в следующем.

При работе с К-римером и К-файлом им необходимо придать изгиб, соответствующий кривизне корня.

Корневая часть канала должна быть в процессе препарирования спрямлена.

Препарировать искривленные каналы следует гибкими инструментами из никель-титанового сплава с неактивной верхушкой.

Движение всех файлов должно быть возвратно-поступательным в пределах, не превышающих 90—100°.

Расширяют канал по следующей схеме. По рентгеновскому снимку определяют угол и место изгиба корня. Затем проходят канал и определяют рабочую длину. При методике Step-back необходимые файлы изгибают соответственно кривизне корня. Силиконовым ограничителем отмечают рабочую длину зуба, а вырезом на ограничителе обозначают направление изгиба инструмента. Затем файл вводят в канал, но так, чтобы изгиб файла и корня совпали. Важным условием успеха в работе является применение ЭДТА и раствора гипохлорита натрия.

Следует помнить, что если изгиб инструмента не соответствует изгибу канала, то в процессе спрямления может произойти перфорация. Расширение искривленных каналов с использованием профайлов, GT-файлов и протейперов проводят по общепринятой методике.

Crown Down — методика от коронки вниз (от большего к меньшему) — предложена в 1985 г. С успехом применяется для обработки искривленных каналов. Вначале обрабатывают ко-ронковую часть канала, постепенно достигая апикальной части. Расширение производят с использованием микромотора или эндодонтического наконечника со скоростью 250—300 об/мин.

В целях безопасности (во избежание облома инструмента) рекомендуется:

не оказывать значительного усилия по направлению к верхушке;

постоянно проводить движение инструмента вверх-вниз;

не останавливать мотор при нахождении инструмента в канале (в состоянии соприкосновения со стенками канала);

контролировать состояние рабочей части инструмента.

Препарирование профайлами начинают с расширения устья канала с использованием орифис шейперс № 4 (07/40), № 3 (06/40). С учетом диаметра канала возможен меньший размер. Проходят канал, используя последовательно размеры 06/25, 06/20, 04/25, 04/20, 04/15. Затем определяют рабочую длину с помощью К-файла 015. При необходимости прохождение канала продолжают.

Затем начинают формирование канала путем введения профайлов увеличивающихся размеров: 04/15; 04/20; 04/25; 06/20. Обработка апикальной части канала может быть проведена вручную. Для полноценного расширения канала достаточно поступательных движений вверх и вниз в течение 10—15 с.

Обязательным условием безопасной работы служит промывание и смазывание. Один файл рекомендуется использовать не более 12—15 раз.

При использовании GT-вращающихся файлов расширение проводят по следующей схеме.

Используя К-ример 010—015, проходят корневой канал и определяют рабочую длину.

Прямую (коронковую) часть канала обрабатывают инструментами 12/20 и 10/20 примерно на У2 длины корня. Инструментом 08/20 расширяют канал на 3/4 длины, а 06/20 — на всю рабочую длину. Если с первой попытки апикальное сужение не достигнуто, то возможен возврат к инструменту 08/20 и вновь к 06/20.

Апикальную часть канала обрабатывают инструментами 04/20, 04/25, а при необходимости — 04/30 и 04/35.

Инструменты третьей группы 12/35, 12/50 и 12/70 применяют для придания выраженной конусности.

Последовательность действий при работе протейперами.

При помощи К-римера или К-файла 010—015 проходят канал и определяют рабочую длину.

Формирующим файлом SX (без цветного кольца) расширяют устьевую У3 канала.

Формирующим файлом S1 (с фиолетовым кольцом) расширяют 2/3 канала и промывают ее.

Используя К-файл 010, определяют рабочую длину, а затем инструментом S1 формируют канал на всю рабочую длину.

После промывания канала формирующий файл S2 с белым кольцом вводят на всю рабочую длину.

Окончательную обработку корневого канала осуществляют инструментом F1 (с желтым кольцом), создавая 5% конусность.

Определяют рабочую длину и диаметр апикального сужения. При необходимости используют инструмент F2 с красным кольцом (ISO 025) или инструмент F3 с синим кольцом (ISO 030), что зависит от размера канала.

На всех этапах препарирования корневого канала важно удалять опилки дентина, промывать и смазывать канал.

Прохождение корневого канала

После создания прямого доступа к устью канала, а в многокорневых зубах после их расширения при помощи гейтисов или орифис шейперсов, проходят корневой канал. Для этого используют римеры, размер которых подбирают с учетом зуба, его функциональной особенности, возраста пациента и т. д. Критерием качественного вьшолнения этого этапа служит прохождение канала до апикального сужения (физиологической верхушки). Расстояние от физиологического сужения, которое на 1,5 - 2 мм не доходит до верхушки зуба, до устья канала, получило название рабочей длины корня. Именно на этот показатель ориентируются в процессе прохождения, расширения и пломбирования канала. Но так как в клинических условиях почти не представляется возможным измерить рабочую длину корня, то измеряют рабочую длину зуба - от физиологического сужения до уровня режущего края или жевательной поверхности. При отсутствии коронки измеряют рабочую длину корня - от физиологического сужения до устья канала.

Существуют три способа определения рабочей длины зуба.

1. Расчетная длина зуба и корня. Многочисленные измерения позволили установить среднее значение длины корня зуба для каждой группы зубов и их максимального или минимального отклонения (табл.1). Понятно, что значения этих цифр могут быть приняты за ориентировочные.

2. Рентгенологический метод - основан на получении рентгенологического снимка с введением в корневой канал эндодонтического инструмента с резиновым ограничителем. Это самый надежный метод. Однако его применение в ряде случаев противопоказано либо невозможно из-за отсутствия рентгенологических установок в ряде кабинетов. В последнее время широкое распространение получает визиограф. Достоинство его заключается в значительном уменьшении дозы облучения, а также в возможности цифрового выражения глубины прохождения и обтурации корневого канала.

3. Электрометрический метод - позволяет точно определить степень прохождения корневого канала. Приборы, созданные для этой цели, получили название апекс-локаторов. Следует отметить, что выпускаемые в настоящее время апекс-локаторы дают точные показания (с достоверностью 95 - 98 %), независимо от наличия в канале крови, слюны или тканевой жидкости. Достоинство метода заключается в возможности неоднократного повтора, а также проведения исследования на рабочем месте в процессе лечения.

Медикаментозная обработка канала.

Препарирование корневого канала, в процессе которого производят удаление остатков живой пульпы, продуктов тканевого распада и микроорганизмов, рассматривается как первый шаг в дезинфекции системы канала. Наряду с этим важное значение принадлежит медикаментозной обработке. Ранее для обработки корневого канала применяли сильные антисептики, антибиотики и др.

В настоящее время установлено, что наилучшего успеха можно добиться при сочетании тщательной механической обработки с промыванием эффективными ирригационными растворами.

Многочисленными исследованиями установлена эффективность гипохлорита натрия, хлоргексидина, перекиси водорода, ЭДТА. Однако наиболее эффективен 0,5—3,0 % раствор гипохлорита натрия (NaOCl). Обычно используется 2,5—3,5 % раствор, время экспозиции его в канале 12—15 мин. Гипохлорит натрия обладает свойством растворять живые и некротизированные ткани, характеризуется выраженным бактерицидным и отбеливающим эффектом. Установлено, что его действие усиливается в процессе препарирования канала Так же успешно используется 3 % раствор перекиси водорода, однако сочетанное применение гипохлорита натрия и перекиси водорода наиболее эффективно. Растворы вносят в канал из шприцев осторожно, без сильного давления, чтобы он не попал за пределы канала, что приводит к сильным болевым ощущениям.

Другим химическим веществом, рекомендованным для обработки каналов, служит этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА), имеющая коммерческое название RC-Prep. Этот препарат, состоящий из 15 % ЭДТА и 10 % раствора перекиси мочевины на органической водорастворимой основе, особенно в присутствии гипохлорита натрия, действует как смазка для канала и окислитель. Сочетание растворов ЭДТА и гипохлорита натрия позволяет эффективно удалять дентинные опилки.

Следует помнить, что для очистки канала могут использоваться и неактивные вещества (вода, солевые растворы), антисептики, ферменты (папаин, стрептокиназы, трипсин и др.), кислоты (лимонная, хлорводородная), щелочи (гидроксид кальция, натрия, мочевина), окисляющие средства, антибактериальные препараты. Успех проводимой обработки возможен при следующих условиях.

Проведение ирригации (промывание из шприца) значительным количеством препарата.

Обработка на всю глубину канала.

Одним из препаратов, который широко применяется для антисептической обработки канала, является гидроксид кальция.

Гидроксид кальция слаборастворим в воде, имеет рН 12,4, сохраняется в пересыщенном водном растворе в герметичном сосуде. Высокое значение рН (щелочность) обусловливает воздействие на микроорганизмы и разрушение некротизированных тканей.

Гидроксид кальция считается препаратом выбора при эндо-донтическом лечении, если оно не завершается в одно посещение, т. е. при необходимости повторного назначения пациента. Установлено, что он сохраняет антимикробную активность в течение нескольких недель. На рынке стоматологической продукции имеется большой выбор препаратов, содержащих гидроксид кальция — Dycal (Dentsply), Life (Kerr), Calcimol (Voco), кальцидент (ВладМива), Biocalex (Spad) и др.

Пломбирование системы корневого канала.

Завершающей стадией эндодонтического лечения является полное и герметическое заполнение системы корневого канала, исключающее возможность его сообщения с периодонтом и полостью зуба. Успех пломбирования корневого канала определяется в значительной степени качеством предыдущих эндодонтических манипуляций (обеспечение доступа к устью канала, его расширение, выравнивание стенок, создание конусности).

Важность адекватного пломбирования корневых каналов объясняется тем, что зуб, лишенный пульпы с незапломби-рованным или плохо запломбированным корневым каналом, не может расцениваться как вылеченный. В ближайшие или отдаленные сроки после лечения он вызывает острое или хроническое воспаление периодонта, которое, в ряде случаев, ведет к воспалительным процессам в челюстно-лицевой области или к удалению зуба.

Пломбирование корневого канала при эндодонтическом лечении, независимо от диагноза (пульпит или периодонтит) и состояния периодонта (имеются или отсутствуют деструктивные изменения костной ткани у верхушки), должно проводиться до физиологического сужения канала, на 1,0—1,5 мм не доходя до верхушки корня. Выведение пломбировочного материала за верхушку нежелательно, а по мнению некоторых авторов, считается осложнением.

Противопоказания к пломбированию корневого канала после завершения его препарирования.

Наличие болевых ощущений в зубе, болезненность при перкуссии и пальпации по переходной складке соответственно верхушке леченого зуба.

Выделение экссудата из корневого канала.

Наличие запаха из канала.

Требования к материалам для пломбирования каналов.

Биологическая совместимость и отсутствие раздражающего действия на периодонт.

Бактерицидные свойства.

Сохранение формы и объема после твердения.

Адгезивная способность.

Устойчивость к рассасыванию в тканевой жидкости.

Рентгеноконтрастность.

Постоянство цвета зуба после пломбирования.

Легкость введения.

Продолжительное время твердения.

Легкость стерилизации.

Отсутствие мутагенных и канцерогенных свойств.

Легкость извлечения при необходимости.

Нетрудно догадаться, что идеального пломбировочного материала не существует. Однако наиболее оптимальный материал — гуттаперча. Она инертна к окружающим тканям, почти не изменяет объема, надежно обтурирует канал, рентгеноконтрастна, легко вводится и выводится. Недостаток гуттаперчи — потеря адгезии при охлаждении. Это компенсируется применением заполнителя.

Стандартизированные штифты (№ 15—140) соответствуют стандарту эндодонтического инструмента, поэтому они используются в качестве основного (центрального) штифта. Нестандартизированные штифты размеров XX-fine, X-fine, fine, medium, large используются при пломбировании канала методом боковой конденсации. В настоящее время появление на рынке инструментов большой конусности — профайлов и GT-вращающихся файлов — обусловило выпуск штифтов большой конусности — 6, 8 и 12 %. Использование таких штифтов повышает эффективность применения метода одного штифта. Анализ литературы по обтурации корневых каналов показывает, что наиболее распространен метод заполнения их гуттаперчей. Более того, метод пломбирования корневых каналов пастами не рекомендован к применению Международной Ассоциацией Стоматологов и Ассоциацией Дантистов Америки, так как он не обеспечивает гарантированной обтурации. При пломбировании одной пастой выведение материала за верхушку — правило, а не исключение, а степень заполнения неоднородна. По нашим данным, прерывистое пломбирование каналов одной пастой выявлено в 17—20 % случаев, хотя в действительности эта цифра может быть большей. Обусловлено это тем, что рентгенологический метод контроля не всегда позволяет выявить незаполненное пространство. С огорчением следует признать, что метод пломбирования корневых каналов одной пастой применяется в нашей стране чаще других, достигая 75 %.

Основные методы обтурации системы корневых каналов

1. Метод одного (центрального) штифта.

2. Заполнение канала гуттаперчей.

2.1. Метод боковой конденсации.

2.2. Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.

2.3. Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей.

2.4. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.

2.5. Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца.

2.6. Метод введения гуттаперчи на носителе (термафил).

3. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.

Метод пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей

Это один из вариантов метода боковой конденсации, который впервые описан в 1914 г. Его принцип основан на использовании в качестве растворителя хлороформа или его заменителей — эвкалиптового масла и др.

Основной гуттаперчевый штифт после припасовки извлекают из канала, а кончик погружают в растворитель на 1 с, покрывают герметиком и снова вводят в канал. Размягченный кончик гуттаперчевого штифта легко поддается обработке при конденсации, благодаря чему пломба плотно прилегает к стенкам канала в апикальной части и заполняет боковые разветвления.

После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют зондом в течение 1 мин. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят дополнительный штифт, покрытый герметиком, который тщательно уплотняют.

Метод боковой (латеральной) конденсации холодной гуттаперчи.

Боковая конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с заполнителем (герметиком) считается надежным методом пломбирования корневых каналов. Однако эффективность бокового уплотнения зависит от тщательности очистки корневого канала. Отмечается, что уже через 15 дней после пломбирования воспалительные явления стихают, а через год происходит восстановление тканей периодонта.

При проведении метода боковой конденсации предусматриваются следующие этапы.

Припасовка центрального штифта.

Изоляция зуба от слюны.

Медикаментозная обработка.

Высушивание канала.

Введение герметика.

Введение в канал основного штифта.

Оттеснение штифта к стенке канала.

Введение дополнительного штифта, предварительно смазанного герметиком, в образовавшееся пространство.

Заполнение канала гуттаперчевыми штифтами с повторением указанной процедуры.

Срезание избытка гуттаперчи у устья канала.

Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала.

Пломбирование полости.

Методика припасовки центрального штифта описана в методе одного основного штифта. Следует только отметить, что это очень важный этап, так как от него зависит надежность закрытия верхушечного отверстия.

Обтурацию канала начинают с изоляции зуба от слюны, что достигается наложением рабердама или ватных валиков.

Затем производят медикаментозную обработку и высушивание корневого канала бумажными штифтами. Герметик или жидкую пасту вводят в канал бумажным штифтом, так чтобы покрыть тонким слоем его стенки. Затем основной штифт смазывают пастой или герметиком и продвигают его до упора у физиологического сужения. Боковым уплотнителем (спредером), введенным до упора, основной штифт прижимают к стенке канала и удерживают его в этом положении 15—20 с, а затем в образовавшийся промежуток между стенкой канала и штифтом вводят дополнительный гуттаперчевый штифт, который на 1—2 мм короче основного штифта, и конденсируют его уплотнителем, прижимая к первому. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который перед этим погружают в герметик. Важно, что каждый вновь вводимый штифт продвигают на меньшую глубину. Боковое уплотнение производят до тех пор, пока уплотнитель не перестает погружаться в канал. После этого избыток гуттаперчевых штифтов срезают или удаляют разогретым инструментом и вертикальной конденсацией закрывают устье канала. В заключение производят рентгенологический контроль.

Клинические наблюдения в течение многих десятилетий свидетельствуют о высокой эффективности метода боковой конденсации.