Пульпит. Классификация болезней пульпы зуба по Евдокимову-Могильницкому. Этиология, патогенез пульпита

Пульпит — воспаление сосудисто-нервного пучка зуба (пульпы). Этиология Наиболее часто пульпит является следствием неправильных действий врача (препарирование зуба под ортопедические конструкции, некачественные пломбы, оперативные вмешательства на пародонте, воздействие химических веществ), а также являться осложнением кариеса, также описаны случаи ретроградного пульпита (то есть инфицирование через апикальное отверстие).

Патогенез Пульпиты подразделяются на острые и хронические. Под острым пульпитом понимают состояние, когда инфекция проникла в пульпу при закрытой пульпарной камере (через тонкую стенку разрушенного кариесом зуба). Острый пульпит вначале носит очаговый характер и протекает как серозное воспаление (серозный пульпит), затем появляется гнойный экссудат (гнойный пульпит). При этом появляются очень сильные боли вследствие накопления гнойного экссудата в закрытой пульпарной камере.

Хронические пульпиты чаще всего являются исходом острого. Хронические пульпиты подразделяются на фиброзные, гипертрофические и гангренозные. Основная форма хронического пульпита это фиброзный пульпит, при котором происходит разрастание волокнистой соединительной ткани. При гипертрофическом пульпите происходит гипертрофическое разрастание пульпарной ткани через открытую кариозную полость. При гангренозном пульпите в коронковой пульпе обнаруживается распад ткани. В корневой пульпе обнаруживается грануляционная ткань.,

Пульпит - это воспалительный процесс в пульпе зуба. Обычно причиной пульпита является нелеченый кариес и возникает в результате влияния раздражающих факторов, обусловленных кариозным процессом. Воспаление начинается с инфицирования участка пульпы, примыкающего непосредственно к кариозной полости.

Бывает и обратное явление: пульпит возникает в результате деструктивных изменений в пародонте (десне). Основные микроорганизмы, являющиеся причиной пульпита, - это кокковые бактерии (стрептококки, стафилококки, диплококки и др.). Пульпит может спровоцировать и ретроградная инфекция, попавшая в пульпу из гайморовой пазухи или пародонтального кармана при периодонтите или остеомиелите.

К ожогу и дальнейшему воспалению пульпы приводит и неправильное препарирование зуба при установке коронки. В некоторых случаях причиной пульпита могут быть острые травмы зубов (перелом корня, травма коронки) и неосторожное вскрытие пульпы во время лечения кариеса. Его могут вызвать и такие причины, как патологическое стирание зубов или завышенная пломба. В отдельных случаях пульпит возникает в результате воздействия неблагоприятных химических или температурных факторов.

Основными причинами, вызывающими химическое воздействие, являются сильнодействующие антисептики, щелочные лечебные прокладки и другие вещества, токсичные для пульпы. К последним можно отнести материалы с высоким содержанием акриловых смол, силикатные цементы и др. Наиболее часто инфекция и другие раздражители, вызывающие пульпит, проникают в полость пульпы через корневые каналы, реже - через отверстия глубокого кармана десны или гематогенным путем.

Клиническая картина пульпита. Пульпит представляет собой защитную реакцию организма, воспалительный процесс, направленный на устранение повреждающего фактора и стабилизацию структуры пульпы. При это возникает межклеточное взаимодействие и раскрывается потенциал пульпы к собственной регенерации. Началом воспалительного процесса является отек пульпы, который возникает в результате увеличения проницаемости ее сосудов. Но из-за того, что объем пульпы ограничен пульпарной камерой, экссудат сдавливает лимфатические сосуды и вены, нарушая отток крови и лимфы, что приводит к развитию некроза.

В это время в пульпе резко увеличивается число лимфоцитов, гранулоцитов, макрофагов и тучных клеток, что приводит к повреждению нервных волокон и вызывает еще большие расстройства кровообращения. Степень выраженности воспалительного процесса зависит от времени и интенсивности воздействия вредоносного фактора, а также от возраста больного и реактивности его организма.

При сильном и длительном негативном воздействии и резком развитии сосудистых расстройств дистрофические изменения в пульпе протекают очень быстро и приводят к ее гибели. При отсутствии лечения воспаление постепенно утихает, а под влиянием факторов роста нервные волокна и мелкие сосуды разрастаются сначала вокруг погибшей пульпы, а затем врастают в нее. В результате образуется большое количество коллагеновых волокон, ткани рубцуются и формируют локальный фиброз.

Классификация пульпитов. Пульпиты классифицируются на острые (в том числе очаговые и диффузные), хронические (фиброзные, гипертрофические и гангренозные) и хронические в стадии обострения.

Что касается симптоматики, ведущим признаком любого из указанных видов пульпита является боль. При остром пульпите она возникает самопроизвольно и имеет характер приступов. Если меры вовремя не приняты, процесс начинает прогрессировать и поражать ветви тройничного нерва.

Приступы боли, как правило, возникают ночью. Если пульпит перешел в хроническую форму, боль возникает чаще всего под воздействием какого-либо раздражителя. Однако, в отличие от кариеса, она не стихает после удаления помехи, а продолжается еще некоторое время.

Боль при пульпите возникает в результате давления экссудата на зубные нервы. При остром пульпите полость зуба, как правило, закрыта, поэтому отток экссудата невозможен, отчего и возникают приступы боли. Когда скапливается достаточное количество экссудата, он под давлением выходит наружу через дентинные канальцы. В результате отек тканей пульпы уменьшается, а боли на время прекращаются. При хронической форму полость зуба открыта, поэтому давление экссудата не достигает силы, способной вызвать болевой приступ.

Как правило, при любой форме пульпита, исключая ретроградную, имеет место крупная кариозная полость. При хроническом пульпите инструмент врача легко проникает в нее. Больной зуб чувствителен к холодному, теплому, кислому и сладкому. Если по нему постучать, появится боль. При остром пульпите на рентгеновском снимке видны изменения, характерные для гранулирующей или фиброзной формы периодонтита.

В свое время было предложено много различных классификаций болезней пульпы зуба. Одни из них базируются на патологоанатомических данных, другие – на клинических, а третьи сочетают первое и второе. Наиболее обоснованными являются классификации, приведенные ниже.

Классификация Б. Н. Могильницкого и А. Е. Евдокимова построена в основном на патологоанатомических данных. Изза большого объема она не получила распространения в клинике, однако охватывает все заболевания пульпы, поэтому представляет большой интерес.

A. Сосудистые расстройства.

1. Кровоизлияния.

2. Гиперемия.

Б. Воспаления

1. Экссудативные воспаления:

а) поверхностный пульпит (pulpitis superf icialis);

б) частичный пульпит простой (серозный) – pulpitis partialis simplex (serosa); v

в) общий пульпит гнойный (абсцесс пульпы, флегмона пульпы) – pulpitistotalis, purulenta (abscessus pulpae, phlegmona pulpae).

2. Пролиферативные воспаления:

а) фиброзный пульпит (pulpitis fibrosa);

б) гранулематозный пульпит (pulpitis granulomatosa).

B. Регрессивные процессы.

1. Атрофия пульпы (невропатический пульпит) – atrophia pulpae (pulpitis neuropatica).

2. Гангрена (некроз) пульпы (частичный, общий, сухой, влажный, путридный) – gangraena (necrosi) pulpae (partialis, totalis, sicca, humuda, purulenta).

3. Нарушение обмена веществ.

4. Конкрементоз (concrementosis).

Г. Прогрессивные процессы.

Дентиклы. Классификация И. Г. Лукомского

I. Острый пульпит:

а) коронковый (частичный) серозный;

б) коронковый (частичный) гнойный;

в) корневой (общий) серозный;

г) корневой (общий) гнойный.

II. Хронический пульпит:

а) фиброзный;

б) язвенный;

в) гранулематозный.

Классификация Е. М. Гофунга Е. М. Гофунг предложил небольшую, удобную в клинике классификацию, отображающую течение и протяженность воспалительного процесса в пульпе. Классификация Е. М. Гофунга охватывает почти все клинические формы пульпита.

I. Острый пульпит:

а) острый частичный пульпит (серозный) – pulpitis acuta partialis (serosa);

б) острый общий пульпит (серозный) – pulpitis acuta totalis (serosa);

в) острый гнойный пульпит (pulpitis acuta purulenta)

II. Хронический пульпит:

а) хронический простой пульпит (pulpitis chronica simplex);

б) хронический гипертрофический пульпит (pulpitis chronica hypertroр?іса); Ь

в) хронический гангренозный пульпит (pulpitis chronica gangraenosa).

Я. И. Гутнер предлагает заменить термины в классификации Е. М. Гофунга «частичный пульпит» и «общий пульпит» на принятые в общей патологии: «ограниченный пульпит» и «диффузный пульпит», которые определяют протяженность процесса. Такого же мнения придерживаются И. О. Новик, Е. С. Яворская, Л. И. Урбанович. Классификация Я. И. Гутнера очень похожа на классификацию Е. М. Гофунга, с той лишь разницей, что в хронических формах воспаления пульпы отсутствует «хронический гангренозный» пульпит.

Клинически очень трудно установить характер воспалительного экссудата (серозный или гнойный). Часто серозный экссудат быстро переходит в гнойный, а клинические проявления остаются те же, что и при серозном воспалении. Поэтому в настоящее время пользуются классификацией, в которой острые пульпиты разделяются по топографическому признаку, а не по характеру экссудата (кафедра терапевтической стоматологии ММСИ).