Анализ летальных исходов, наступивших интраоперационно и в первые сутки после оперативного вмешательства

Проведен клинико-анатомический анализ с составлением танатологического заключения 76 летальных исходов, наступивших в клиниках ВМедА с 1987 по 1991 год после различных хирургических вмешательств интраоперационно (22 наблюдения - I группа) и в первые 24 ч после операции (54 налюдения - II группа). Во II группе преобладали летальные исходы, наступившие до 12 ч после операции, в связи с чем средняя продолжительность жизни умерших составила 6,5+1,8ч. Средний возраст умерших в обеих группах - 47,3+7,9 и 48,7+6,3 лет соответственно.

В результате распределения умерших по классам заболеваний (патологоанатомический профиль) установлено, что преобладали больные, оперированные по поводу болезней сердечно-сосудистой системы (52,6 %) и злокачественных новообразований (31,5 %). Среди болезней сердечно-сосудистой системы как в I, так и во II группах наблюдали врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов. Такое распределение обусловлено профилем стационаров.

Распределение умерших по локализации хирургического вмешательства показало, что в обеих группах преобладали (67,0 %) операции на сердце и легких. У большинства умерших обеих групп в предоперационном периоде имелась выраженная степень дисфункции сердца и легких. Несмотря на достаточно молодой возраст больных, это определило чрезвычайно высокий риск оперативного вмешательства, особенно в ургентных случаях. В структуре НПС у умерших (танатологический профиль) обеих групп доминировали острая сердечная недостаточность (ОСН) и кровопотеря, дол которых в I группе составила 36,4 % и 31,8 %, а во II - 48,1 % и 24,0 %. Кроме этого, у умерших I группы в структуре НПС заметную роль играла так называемая «наркозная смерть» - 13,6 % (три наблюдения, когда летальные исходы связаны с неадекватной ИВЛ во время наркоза и передозировкой препарата).

Во II группе значимыми оказались тромбоэмболические осложнения (9,3%). Поэтому целесообразно проводить профилактику, диагностику и лечение флеботромбозов у больных, особенно при операциях по поводу злокачественных опухолей легких не только в послеоперационном, но и предоперационном периодах.

Учитывая значительный удельный вес ОСН среди НПС, проведен углубленный анализ ее причин. Оказалось, что наиболее частыми причинами ОСН были: острая коронарная недостаточность и острый инфаркт миокарда (29,4 %), постперфузионная миокардиальная недостаточность (20,6%), неадекватная хирургическая коррекция порока сердца (23,5 %). Иначе говоря, примерно у каждого третьего ОСН была обусловлена коронарной недостаточностью, предшествующей или возникшей вследствие неэффективности аортокоронарного шунтирования. У каждого пятого больного имелась постперфузионная миокардиальная недостаточность и почти у каждого четвертого ОСН связана с неадекватной хирургической коррекцией пороков сердца. Кроме того, в 6 наблюдениях из 34 (17,7 %) причину ОСН до конца выяснить не удалось из-за недостаточности клинических данных и трудностей клинико-анатомического и танатологического анализа.

Источниками смертельных кровотечений у больных, скончавшихся интраоперационно, оказались преимущественно крупные сосудистые магистрали (у 5 из 7), в том числе: левое предсердие, аорта, легочная артерия, нижняя полая вена. У умерших в первые 24 ч после операции роль крупных магистральных сосудов как источника смертельных кровотечений была существенно меньше (у 6 из 13). Распределение умерших от кровопотери в зависимости от характера операции выявило, что частота этого смертельного осложнения при операциях на аорте, крупных сосудах и легких значительно больше, чем при хирургических вмешательствах на сердце. По мнению специалистов, снижение интра- и ранней послеоперационной летальности от острой массивной кровопотери в определенной мере зависит от состава хирургической пульмонологической бригады, в которую должен обязательно входить специалист кардиохирургического профиля. Когда планируемое легочное оперативное вмешательство сопряжено с работой на магистральных сосудах и (или) сердце, необходимо иметь в резерве кардиохирургическую бригаду и подготовленный АИК.

Изучение структуры типов ТС (реаниматологического профиля) показало, что как в первой, так и во второй группах доминировал сердечный тип ТС, связанный с прогрессированием миокардиальной недостаточности, а также гиповолемическими нарушениями при кровопотере. Иначе говоря, внимание анестезиологов-реаниматологов при интенсивной терапии и реанимации должно было быть направлено на своевременную коррекцию сердечной недостаточности.

Анализ данного секционного материала с определением патологоанатомического, танатологического и реаниматологического профилей показал, что вероятными путями снижения интра- и ранней послеоперационной летальности являются, с одной стороны, улучшение качества предоперационного отбора больных, оперируемых на сердце и легких, а с другой, - повышенная ответственность при операциях с вовлечением в процесс крупных магистральных сосудов. В танатологическом профиле умерших интраоперационно и в первые сутки после операций преобладал сердечный тип ТС, что необходимо учитывать как хирургам, так и анестезиологам-реаниматологам. Приведенные данные демонстрируют танатологические проблемы, которые стоят сегодня перед хирургией, и указывают на реальные пути снижения послеоперационной летальности.

Патологоанатомический, танатологический и реаниматологический профили различных хирургических стационаров оказываются неодинаковыми, что отражает объективный характер танатологических проблем в различных областях хирургии. При этом в кардиохирургии следует уделять особое внимание профилактике легочного типа терминальных состояний, а в легочной хирургии - сердечного, что может послужить основой для снижения послеоперационной летальности.

Одним из путей повышения объективности танатологического анализа является улучшение качества обследования больных в премортальном периоде в целях определения уровня функционирования важнейших систем жизнеобеспечения.