Патологоанатомический, танатологический и реаниматологический профили перенесших пульмонэктомию по поводу заболеваний легких

Изучение патологоанатомического профиля показало, что среди 92 умерших после пульмонэктомий (ПЭ) основным заболеванием у 79 был рак легкого, а у 13 - воспалительно-деструктивные заболевания легких, при этом средний возраст соответственно 57,3+2,9 и 49,2+6,7 года (р<0,001). В 1-й группе умерших преобладали женщины, во 2-й - мужчины.

Исследование танатологического профиля выявило, что наиболее частой НПС явилась пневмония в оставшемся легком (34,8 %). Высокий удельный вес имели ОСН (21,7 %), тромбоэмболия (17,4 %) и кровопртеря (16,3 %).

Изучение реаниматологического профиля показало, что сердечный тип ТС при ОСН и кровопотере составлял соответственно 40 % и 47 %. Где НПС были ОЛН, тромбоэмболия или пневмония, преобладающим типом ТС был легочный, как и смешанный тип ТС, что во многом связано с нехваткой клинических данных и трудностями танатологического анализа. Распределение типов ТС в зависимости от сроков наступления летальных исходов после оперативного вмешательства показало, что, если в первые сутки после ПЭ преобладал сердечный (левожелудочковый или тотальный) тип ТС, то в последующие - легочный тип.

Таким образом, в легочной хирургии следует уделять внимание профилактике сердечного типа терминального состояния, что может служить основой для снижения послеоперационной летальности.

Для изучения динамики структуры НПС (танатоморфоза) проведено ретроспективное изучение протоколов патологоанатомических вскрытий умерших в клиниках Военно-медицинской академии после операций по поводу злокачественных опухолей (рака), воспалительно-деструктивных заболеваний (абсцессов или гангрены) легких с 1948 по 1952 год, изучены патологоанатомический и танатологический профили. Выявлено, что за прошедшие годы на секционном материале существенно изменился патологоанатомический профиль - соотношение опухолевых и воспалительно-деструктивных процессов в легких. Если в 50-х годах преобладали оперированные по поводу абсцессов или гангрены, то в 80-х соотношение оказалось обратным, что, по-видимому, следует считать результатом изменений в континген-тах лечившихся.

Особенно показательны изменения в средней продолжительности жизни больных после радикальных операций на легких, которая достоверно (р<0,01) возросла. Это, несомненно, результат улучшения техники и анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства, а также послеоперационного ведения больных.

Обращает на себя внимание изменение структуры послеоперационных осложнений (факультативных или облигатных НПС). Если в 50-х годах ведущими осложнениями были сердечно-легочная недостаточность, пневмония, плеврит и кровотечение, то в 80-х резко возросли тромбоэмболии легочных артерий и несостоятельности культи бронха. В то же время удельный вес остальных из перечисленных осложнений изменился не столь существенно, за исключением кровотечений, часота которых снизилась главным образом после операций по поводу рака легкого. Как и раньше в 50-х годах, так и сейчас наиболее часто встречаемым после операций на легких осложнением, несомненно, играющим ведущую роль в наступлении летального исхода, была и остается сердечно-легочная недостаточность. По нашим данным, она осложнила течение послеоперационного периода у каждого второго-третьего умершего после операции (от 33,3 до 62,5 %). К сожалению, не представилась возможность провести более углубленный клинико-морфологический анализ таких летальных исходов в связи с недостаточной информативностью клинических и патологоанатомических материалов в изученных наблюдениях. Тем не менее, как мы показали ранее, ретроспективно проведенный полноценный анализ позволяет и в этой сборной группе дифференцировать отдельные формы осложнений (острую легочную, сердечную, почечную недостаточность и т.п.), имеющие клинические и морфологические особенности и требующие соответствующей и достаточно специфической профилактики, интенсивной терапии и реанимации. Часть осложнений, по-видимому, объединена в рубрику «сердечно-легочная недостаточность» только потому, что в премортальном периоде они реализовались в легочном или сердечном типе ТС. По нашему мнению, один из путей снижения послеоперационной летальности - это своевременная диагностика, этиопатогенетиче-ская профилактика, интенсивная терапия и реанимация отдельных видов сердечно-легочной недостаточности. Несомненно,эту прблему следует и в далбнейшем изучать, примененяя современные методы биопсийного исследования легких, сердца, печени, почек и других органов и тканей.

Полученные на секционном материале данные свидетельствуют о достоверном снижении за последние годы частоты возникновения кровотечений после пневмонэктомий по поводу рака легких, что, конечно, связано с улучшением техники хирургического вмешательства при такой патологии легких. В то же время частота этого осложнения после радикальных операций, проведенных в связи с воспалительно-деструктивными заболеваниями легких, до настоящего времени осталась примерно на том же уровне, что и в 50-х годах. Несмотря на все достижения современной хирургии легких, чрезвычайно актуальной остается проблема послеоперационных пневмоний и плевритов. Они могут возникать как на оперированной, так и на противоположной сторонах. На исследованном секционном материале в 50-х годах пневмония более чем в половине наблюдений, а плеврит почти в каждом четвертом наблюдении осложнили и усугубили послеоперационный период.

У ретроспективно обследованных нами умерших после радикальных операций на легких пневмония, как правило, осложняла течение послеоперационного периода в сроки позднее 5 суток. С нашей точки зрения, часто встречается гипердиагностика послеоперационных пневмоний, что может быть обусловлено включением в эту группу других нозологических форм, которые клинико-рентгенологически трудно отдифференцировать от пневмоний (ателектазы и дистелектазы, инфаркты, синдром острой легочной недостаточности и т.п.). Другим тяжелейшим осложнением радикальных операций на легких является тромбоэмболия легочных артерий. На исследуемом материале, относящемся к 1948-1952 годам, к периоду становления таких хирургических вмешательств, данное осложнение выявлено только у одного умершего после пневмонэктомии по поводу множественных абсцессов легких. По нашему мнению, указанное обстоятельство, возможно, связано с короткой продолжительностью жизни, когда прооперированный пациент умирал от других причин раньше, чем от тромбоэмболии. На материале вскрытий 1984-1989 годов тромбоэмболия легочных артерий обнаружена у 10 % умерших после операций по поводу рака легких. Это можно объяснить тем, что у большинства больных раком легких имеется гиперфибриногенемия, проявляющаяся тромбофлебитической паранеоплазией. Кроме гиперфибриногенемии нарушения гемокоагуля-ции характеризовались появлением фибриногена Б, увеличением протромбинового индекса, снижением фибринолитической активности, уменьшением времени рекальцификации крови.

Возросшую за последние 30-40 лет частоту тромбоэмболий легочной артерии, по-видимому, можно связать, с одной стороны, с удлинением сроков жизни после операций и с послеоперационной гиподинамией, а с другой, - с травматичностью расширенных оперативных вмешательств, ведущих к развитию предтромботических состояний (Клочков Н.Д., 1991).

Сдвиги танатологического профиля не менее наглядно прослеживаются при анализе НПС. Если в 50-х годах среди НПС доминировали инфекционные, кардиореспираторные и геморрагические осложнения, то в 80-х, при некотором снижении удельного веса перечисленных причин резко возросла частота тромбоэмболий легочных артерий после операций по поводу рака легких. Кровопотеря как непосредственная причина смерти больных раком легких после пневмонэктомии, стала достоверно (р<0,05) реже, но ее частота осталась на достаточно высоком уровне по сравнению с операциями по поводу воспалительно-деструктивных заболеваний легких в 50-х годах.

Таким образом, снижения послеоперационной летальности при радикальных вмешательствах на легких можно достичь, улучшив диагностику, повысив эффективность профилактики и лечения кардиореспираторных, инфекционных и тромбоэмболических осложнений.

На секционном материале (1984-1989) преобладали умершие после операций на легких по поводу рака (86,9%), а среди них - скончавшиеся после расширенных пневмонэктомии (75,3%). Учитывая столь значительный удельный вес этой группы среди умерших после операций на легких, мы провели ретроспективный углубленный клинико-анатомический анализ 55 летальных исходов, наступивших после расширенных пневмонэктомий по поводу рака легких.

Оценивая прогностическую значимость последствий расширенных пневмонэктомий, необходимо оценить предшествующее оперативному вмешательству общее состояние больного с учетом сопутствующих заболеваний и его возраста, а также некоторые характеристики таких операций. Сопутствующие заболевания по протоколам патологоанатомических вскрытий достаточно трудно выявлять, так как они часто вообще не получают адекватного нозологического оформления.

На исследуемом секционном материале среди умерших после расширенных пневмонэктомий по поводу рака сопутствующие заболевания (одно и более) выявлены у 89,1 %. Это, по-видимому, связано и с тем, что средний возраст обследованных умерших - 57,3+2,9 года. Указанные обстоятельства, несомненно, отрицательно влияют на ход операции.

Не вызывает сомнений, что показатель послеоперационной летальности прямо зависит от интраоперационной кровопотери, а также от длительности хирургического вмешательства. На исследованном секционном материале средняя продолжительность расширенных пневмонэктомий составила 3,5+-0,8 ч, а учитываемая клиницистами средняя интраоперационная кровопотеря - 1,1+0,4 л: Таким образом, анализ секционного материала показал, что за последние 30-40 лет произошел танатоморфоз при радикальных операциях на легких, обусловленный, с одной стороны, улучшением техники и анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств, а с другой, - удлинением продолжительности жизни оперированных больных в раннем послеоперационном периоде. За последние годы отмечен рост частоты тромбоэмболий легочных артерий после оперативных вмешательств по поводу рака легких, что заставляет проводить своевременную профилактику, диагностику и лечение флеботромбо-зов у этого контингента больных. Пожилой и преклонный возраст, высокая травматичность радикальных операций на легких, наличие сопутствующих заболеваний требуют более тщательного отбора больных для таких хирургических вмешательств на основе надежной интегральной оценки риска операции.

Таким образом, патологоанатомический, танатологический и реаниматологический профили различных хирургических стационаров оказываются неодинаковыми, что отражает объективный характер танатологических проблем в различных областях хирургии. В целом приведенные данные демонстрируют танатологические задачи, которые стоят сегодня перед кардиопульмональной хирургией и указывают реальные направления снижения послеоперационной летальности.

Date: 2015-07-27; view: 448; Нарушение авторских прав