Анализ летальных исходов, наступивших на этапах медицинской эвакуации

Анализ основных (начальных), непосредственных причин смерти и типов терминальных состояний проведен на материале вскрытий 1022 умерших после травм (ранений). Необходимо выделить следующие этапы медицинской эвакуации: медицинские пункты полков (МПП); отдельные медицинские роты (ОМР), отдельные медицинские батальоны (ОМедБ), военные госпитали (ВГ); армейский военный госпиталь (АГ); военные госпитали ТуркВО; военные госпитали других военных округов. Они отражали особенности существовавшей лечебно-эвакуационной системы и в общих чертах соответствовали принятой на военное время системе медицинской эвакуации.

Структура непосредственных причин смерти раненых, начиная с дивизионных этапов медицинской эвакуации (ОМР, ОМедБ, ВГ), весьма пестрая, но достаточно характерная для каждого этапа. Так, если в медицинских частях соединений и военном госпитале армии наиболее частой НПС явились кровопотеря (28,1 и 18,1% соответственно), шок и его последствия (23,6 и 18,1% соответственно), а также отек и сдавление ГМ (14,8 и 11,9% соответственно), то в военных госпиталях ТуркВО - перитонит (27,1%), пневмония (22,9%), сепсис (14,4%). Высокий удельный вес в структуре НПС в военном армейском госпитале имела пневмония (16,8%). У умерших в военных госпиталях других округов наиболее частой НПС оказался менингоэнцефалит (22,9%) и поздние гнойные осложнения ран - прочие причины (25,0%). В целом на всех этапах эвакуации наиболее танато-логически значимыми осложнениями, приведшими к летальному исходу, оказались шок и его последствия (17,8%), кровопотеря (17,6%), пневмония (14,6%), перитонит (12,8%), отек и сдавление ГМ (11,1 %). Таким образом, анализ структуры НПС раненых выявляет слабые места в организации лечебно-диагностической работы на каждом этапе медицинской эвакуации и ставит вопросы, решение которых может снизить летальность.

Важным оказывается танатологический анализ, относящийся к срокам наступления летальных исходов. У 82,5% умерших летальный исход определился в первые 14 сут с момента ранения, а у 56,6% - в 5-е сутки, что имеет значение при прогнозировании движения раненых на этапах медицинской эвакуации. При этом возможно выявить ряд закономерностей, требующих обсуждения, а в ряде случаев - дальнейшего исследования. Прежде всего подтвердилось известное положение о том, что даже при так называемой смертельной травме (разрушении органов) летальный исход возможен через значительное время. Так, в 21,4% наблюдений смерть от разрушения органов наступила в сроки от 2 до 5 суток; от кровопотери - в первые 24 ч (78,6%), раненых, находящихся в шоке и испытавших его последствия (респираторный дистресс-синдром, ОПН, энцефалопатию и т.п.), летальный исход наступал значительно позже, и большинство скончалось на 2-5-е сутки (61 %). При анализе зарегистрированных смертей от отека и сдавления ГМ нельзя не обратить внимание, что у 42,5% это происходило на 2-5-е сутки. Ушиб сердца как НПС в 100% встретился в первые 5 сут, а такие НПС, как перитонит и пневмония, большей частью - со 2-х по 30-е сутки (87,0 и 89,2% соответственно). Позже 6 сут после ранения сепсис и менингоэнцефалит как НПС привели к летальному исходу в 91,7 и 90% соответственно; среди летальных исходов от ТЭЛА более половины (52,4%) наступили в сроки от 2 до 5 сут.

Изучение структуры НПС в зависимости от сроков наступления летальных исходов после ранения выявило, что, если в первые сутки основными НПС являются кровопотеря (49,8 %), шок и его последствия (15,1%), а также отек и сдавление ГМ (12,7%), то среди летальных исходов, наступивших на 2-5-е сутки удельное значение кровопотери оказалось существенно меньшим и составило всего 9,8%. При этом в данный период возросла роль таких НПС, как шок и его последствия (33,9%),пневмония (12,2%), перитонит (10,7%). Удельное значение отека и сдавления ГМ в эти сроки осталось примерно на том же уровне

(14,7%). Анализ структуры НПС в течение 6-14 сут после травмы показал, что доминируют пневмония (29,4%), перитонит (20,8%) и менингоэнцефалит (10,2%). Несколько меньше удельное значение отека и дислокации ГМ (11,4%), и существенно уменьшается роль последствий шоковых расстройств в летальном исходе (9,0%). Структура НПС в сроки 15-30 сут и более 30 сут в принципе оказалась схожей. В эти периоды доминировали такие НПС, как сепсис (19,0 и 18,0%), перитонит (28,0 и 15,0%), пневмония (21,0 и 16,0%), менингоэнцефалит (15,0 и 23,0).

Изучение структуры НПС в зависимости от типов ТС показало, что, если сердечный и легочный типы ТС чаще определяли наступление летального исхода при таких НПС, как кровопотеря (32,3 и 15,0% соответственно), шок и его последствия (21,6 и 23,3% соответственно), перитонит (16,2 и 15,8% соответственно) и пневмония (10,0 и 27,7% соответственно), то мозговой тип ТС имел место в основном при отеке и сдавлении ГМ (57,5%), менингоэнцефалите (23,4 %), а также шоке и его последствиях (10,8%). Среди наблюдений со смешанным типом ТС ведущими НПС оказались пневмония (17,3%), отек и сдавление ГМ (16,5%), перитонит (12,6%), шок и его последствия (10,8%).

Изучение соотношения НПС и типов ТС выявило частоту встречаемости того или иного типа ТС при конкретных НПС. Так, если при разрушении органа, отеке и дислокации ГМ, менингоэнцефалите доминировал мозговой тип ТС, то при крово-потере, шоке и его последствиях, ушибе сердца и перитоните - сердечный. Легочный тип ТС наиболее часто встречался при жировой эмболии (50,0%), пневмонии (47, %), тромбоэмболии легочной артерии (38,1 %).

Структура типов ТС в зависимости от продолжительности жизни после травмы (ранения) позволила определить существенную закономерность наступления летальных исходов через соответствующий тип ТС в определенные периоды после травмы (ранения). Так, сердечный тип ТС доминировал среди летальных исходов, наступивших в сроки до 5 сут (47,8 % - до суток, 34,9% -2-5 сут) и после 30 сут (50,5%). В период с 6-х по 30-е сутки ведущим оказался легочный тип ТС (39,1% на 6-14-е сутки, 35,0% -на 15-30-е сутки). Удельное значение летальных исходов, наступивших через мозговой тип ТС, в указанные сроки примерно одинаково и колебалось от 11 до 20,8%, за исключением сроков более 30 сут, когда этот показатель составил 6,1%. Столь малое значение в этот период «чистого» мозгового типа ТС во многом связано с тем, что в генезе смерти у этих раненых, как правило, играла роль полиорганная недостаточность и соответственно регистрировался смешанный тип ТС, доля которого оказалась достаточно высокой (29,3%).

Среди всех наблюдений преобладали летальные исходы с сердечным типом ТС (36,3%). Меньшей оказалась доля легочного (24,8%) и смешанного (22,6%) типов ТС. Мозговой тип ТС встретился у 16,3%умерших на этапах медицинской эвакуации. Следовательно, одним из главных резервов снижения летальности можно считать наблюдения за ранеными с сердечным типом ТС, которым необходимо было проводить мероприятия, направленные на профилактику (интенсивная терапия) и лечение (реанимация) данного типа ТС.

Изучение соотношения ведущей локализации травмы (ранения) и типа ТС подтвердило; с одной стороны, понятную закономерность, что чаще конкретный тип ТС развивается при прямом повреждении соответствующего жизненно важного органа. Так, если при ведущей локализации «голова, шея, позвоночник» в 35,6 % летальных исходов определен мозговой тип ТС, то при локализации «грудь» - в 44,9 % - сердечный и в 33,1 % -легочный. Однако обращает на себя внимание значительная доля смешанного типа ТС при ведущей локализации «голова, шея, позвоночник» (39,9 %) и «многообластных» повреждениях (25,5 %). Закономерно более частое при ведущей локализации повреждения «живот» и «конечности» возникновение сердечного типа ТС (63,6 и 61,0 %), а также существенная доля легочного типа ТС (27,3 и 32,5%) должны нацелить врачей на профилактику развития данных типов ТС у раненых с указанной локализацией повреждений.

Приведенные патологоанатомическая, танатологическая и реаниматологическая характеристика погибших на поля боя и доставленных на этапы медицинской эвакуации в период ведения боевых действий в Афганистане показывают, что решение ряда чисто практических вопросов организации лечебно-диагностической работы на войне невозможно без углубленного танатологического анализа, который должны проводить совместно клиницисты и патологоанатомы.

Таким образом, анализ итогов работы в Афганистане (Клочков Н.Д. и соавт., 1991) показал, что более 80 % летальных исходов у пострадавших от травм наступали в первые 14 сут. после травмы, в том числе до 50 % - в первые 2-5 сут. Во многих случаях их возникновение не удавалось связать с прямым повреждением жизненно важных органов. Летальные исходы, обусловленные осложнениями ранения, возникали позже. У умерших в сравнительно ранние сроки после травмы представилось возможным выявить комплекс разнообразных патоморфологических изменений органов и систем, который, по современным представлениям, является материальным субстратом травматической болезни и типов ТС.

Если речь идет о ранениях легких, сердца или головного мозга, то определение НПС и типа ТС не представляет диагностических трудностей, так как они становятся эквивалентными самой причине смерти, т.е. основному повреждению.

В периоде первичных реакций на травму и ранних осложнений у пострадавших наиболее частой НПС является такое осложнение ранения, как кровопотеря, приводящая к возникновению сердечного, реже - легочного и мозгового типов терминального состояния. Танатологическую значимость кровопотери следует определять индивидуально, обязательно учитывая при этом содержание и объем терапии по ее восполнению, а также клинические показатели, характеризующие состояние гемодинамики и газообмена (Тимофеев И.В. и соавт., 1992). В следующем периоде (травматического шока) летальные исходы непосредственно от шока в современных условиях встречаются редко. Рассматривать шок как НПС следует только по результатам углубленного клинико-анатомического анализа материалов вскрытия. В настоящее время можно говорить преимущественно о сердечном или легочном типе ТС при шоке.

Период последствий первичных реакций и (или) шока при травматической болезни, называемый иногда постшоковым, характеризуется совокупностью синдромов дисфункции, недостаточности или несостоятельности отдельных органов. Патогенетически эти синдромы большей частью не связаны с особенностями эволюции раневого процесса. Их основу составляют слудующие реакции и осложнения первого периода: травматический шок, кровопотеря, микротромбоэмболия легких, жировая и воздушная эмболии, первичная сердечная недостаточность, а также свойственные первичным реакциям и шоку остаточные нейроэндокринные, сосудистые и метаболические нарушения.

Этот период наиболее яркий по клинико-анатомическим проявлениям. Травматическая болезнь переходит в общее тяжелое заболевание, приводящее во многих случаях к смерти. Главными при этом являются синдромы недостаточности головного мозга, легких, сердца, почек, печени и других органов. Наиболее важное звено патогенеза - это системная гипотензия, элемент, свойственный всем перечисленным этиологическим факторам.

В периоде последствий первичных реакций и шока наряду с общими эффектами травмы начинают приобретать все большее значение особенности течения раневого процесса, определяющие возможность развития вторичных кровотечений и различных местных инфекционных осложнений. Инфекционно-воспалитель-ный эндотоксикоз, возникающий в связи с пневмонией, перитонитом, нагноением ран и т.п., становится составным звеном в цепи патологических явлений, первично обусловленных системными и регионарными гемодинамическими расстройствами.

В случае смерти пострадавших в периоде последствий шока и ранних осложнений травмы, естественно, разрастается причинно-следственная цепь патологических явлений. Их танатологическую значимость необходимо определелять по возможности однозначно. Правильная методологическая позиция в этих случаях особенно важна и, по нашему мнению, при современном уровне разработки проблемы должна способствовать выделению у конкретных пострадавших только одной НПС, т.е. ведущего звена ТГ, определяющего возникновение и развитие ТС и как следствие - наступление смерти.

Преобладающая недостаточность отдельных органов и систем позволила выделить следующие клинико-анатомические формы травматической болезни: мозговую, легочную, сердечную, печеночную, почечную, желудочно-кишечную, смешанную. Имеются определенные особенности органных проявлений и их последствий, определяющих клиническую и патологоанатомическую картину (Клочков Н.Д. и соавт., 1990). Изучение патологоанатомического, танатологического и реаниматологического профилей поля боя позволяет, в частности, оценить организацию оказания различных видов помощи, включая и реанимационное пособие, и решение задачи выноса и вывоза раненых. Мы (Богомолов Б.Н., Тимофеев И.В., 1989) исследовали летальные исходы, наступившие на поле боя, чтобы установить в каких случаях, когда своевременная и правильно оказанная медицинская помощь могла сохранить жизнь хотя бы до этапа квалифицированной медицинской помощи. При этом показали, что к этой категории раненых, получившей впоследствии название «потенциально спасаемые», можно отнести 9,1 % погибших на полях боев в Афганистане. Предварительные данные, полученные старшим преподавателем кафедры патологической анатомии М.В. Рогачевым по обобщению опыта оказания медицинской помощи при ведении боевых действий в Чечне, свидетельствуют о том, что этот показатель чрезвычайно важен для оценки качества работы не только медицинской, но и других служб.

Date: 2015-07-27; view: 737; Нарушение авторских прав