Краткое изложение темы. Наиболее часто встречающимися осложнениями после удаления зуба являются поздние кровотечения, альвеолит

Наиболее часто встречающимися осложнениями после удаления зуба являются поздние кровотечения, альвеолит, луночковые боли, неврит нижнего луночкового нерва. Вторичные кровотечения возникают через некоторое время после хирургического вмешательства. Причиной поздних кровотечений нередко является применение адреналина при обезболивании. В момент введения обез­боливающего раствора с адреналином происходит значительное сужение сосу­дов, через некоторое время (1-3 часа) происходит их расширение, приводящее к кровотечению (адреналиновое кровотечение). Иногда у больных при при­соединении воспалительного 1троцесса в лунке происходит гнойное расплавле­ние тромба, закрывающего просвет сосуда, с последующим кровотечением. У больных с нестабильным кровяным давлением в случае его резкого повышения также могут наблюдаться поздние луночковые кровотечения.

Одним из наиболее частых осложнений операции удаления зуба явля­ется воспаление лунки — альвеолит. По международной классификации бо­лезней (МКБ ВОЗ, Женева, 1995), в понятие «альвеолит» включены сухая лунка и альвеолярный остеит. Прежние термины, которые использовались для обозначения этого процесса, — луночковые боли, альвеолоневрит, - в МКБ не приводятся, поэтому, следуя современной номенклатуре болезней, мы также будем использовать лишь современные термины.

Термин «сухая лунка» используется в случае, когда после удаления зуба в лунке не образовался кровяной сгусток. При этом повторный кюретаж не всегда способствует появлению полноценного сгустка. В таких случаях необходимо предупредить попадание в пустую лунку слюны и содержимого полости рта. С этой целью устье лунки прикрывают йодоформной турундой. Причина вышеуказанного часто связана с проявлением местного действия вазоконстриктора, поэтому после окончания действия препарата в лунке об­разуется кровяной сгусток и заживление происходит путем его организации непосредственно под турундой. Удалять туру иду не следует (чтобы не раз­рушить сгусток) до тех пор, пока она сама не отторгнется.

Альвеолит - воспаление в лунке, возникает вследствие инфицирова­ния и распада в лунке кровяного сгустка. Клинические признаки проявляют­ся через 1-2 дня после удаления зуба: больные отмечают боль в лунке, не­приятный запах изо рта, коллатеральный отек слизистой оболочки и окру­жающих мягких тканей, температура тела может повыситься до субфебриль-ной. При осмотре в лунке можно обнаружить серый распавшийся сгусток, окружающая десна отечна, гиперемирована, пальпация этой области болез­ненна, может быть реакция со стороны регионарных лимфатических узлов.

При альвеолите возможно воспаление окружающей костной ткани (стенок лунки) по типу альвеолярного остеита как реакция кости на воспале­ние в лунке. При этом процесс не распространяется на костный мозг и не ве­дет к секвестрации. Остеит проходит вместе с явлениями альвеолита.

Рис. 58. Альвеолит и его лечение

Лечение альвеолита комплексное. На первом этапе под местной ане­стезией проводят эвакуацию распада из лунки, для этого кюретажной ложкой осторожно удаляют содержимое лунки и промывают ее раствором антисеп­тика (перманганат калия, хлоргексидин, фурацилин и т.п.). Иногда врачи проводят активный кюретаж лунки, намереваясь вызвать образование кровя­ного сгустка, что является ошибочным и ведет к распространению инфекции в кость и развитию луночкового остеомиелита. После антисептической обра­ботки можно провести ультрафиолетовое или лазерное облучение, далее в лунке оставляют лекарственное средство, прикрытое йодоформной турундой (анестезин, трихопол, левомеколь, диоксиколь и т.п.). Наиболее эффектив­ным зарекомендовал себя альвеожил, обладающий выраженным противо­воспалительным действием, стимулирующим процессы регенерации, ускоряя время заживления лунки (рис. 58). В зависимости от состояния организма больному назначают противовоспалительное лечение, включающее антибио-

тики, или ограничиваются сульфаниламидными препаратами. Местные воз­действия на лунку проводят ежедневно или через день. Обычно явления альве­олита купируются через 7-10 дней, через 2 недели лунка заполняется грануля­ционной тканью, начинается ее эпителизация. Если боль и воспалительные явления не прекращаются в указанные сроки, то это свидетельствует о разви­тии более тяжелого воспаления - ограниченного остеомиелита лунки зуба.

Ограниченный остеомиелит лунки зуба характеризует более выра­женные признаки воспаления, чем при альвеолите, к ним присоединяется воспалительная реакция тканей не только с вестибулярной поверхности аль­веолярного отростка, но и с язычной. Острый период длится до 10 дней, за­тем острые боли стихают, через 12-15 дней в лунке зуба можно обнаружить рыхлые грануляции, из-под которых выделяется гной. На рентгенограмме контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие, размытые, выражены остеопороз и деструкция кости у альвеолярного края. Через 2-Л недели от начала острого воспаления можно обнаружить секвестры.

Лечение назначают в зависимости от стадии заболевания. В остром периоде удаляют из лунки разложившийся сгусток, активный кюретаж про­тивопоказан, проводят антисептическую обработку. При выраженных перио-стальных явлениях показано рассечение слизистой оболочки и надкостницы на уровне лунки до кости. Назначают антибиотики (остеотропные - линко-мицин или широкого спектра действия, сульфаниламидные, антигистамин-ные и общеукрепляющие препараты). В хронической стадии проводят реви­зию лунки, при этом удаляют грануляции и свободно лежащие секвестры, в сочетании с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением.

Неврит (невропатия) нижнелуночкового нерва возникает в результате сложного, травматичного удаления зубов на нижней челюсти (чаще при уда­лении третьего моляра при его ретенции и дистопии).

Больные жалуются на сильную боль, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва, усиливающуюся в ночное время, снижение (гипостезия) или полное выпадение (анестезия) чувствительности слизистой оболочки десны нижней челюсти, нижней губы и подбородка на стороне поражения. Лечение комплексное: нестероидные противовоспалительные препараты (ин-дометацин, метиндол и т.п.), ненаркотические анальгетики в сочетании с се-дативными препаратами, витамины группы В; физиотерапевтические проце­дуры (переменные токи, электрофорез с лидазой); эффективной является рефлексотерапия. Возможно проведение блокад по типу проводниковой или инфильтрационной анестезии местными анестетиками низкой концентрации.

Значительно реже возникает неврит как осложнение удаления зубов на верхней челюсти. При этом чаще возникает более отдаленное осложнение - дентальная пчек-салгия. Соотношение по частоте -2:1 (что, вероятно, обусловлено отсутствием у 50 % людей нижнего зубного сплетения). Болевой синдром с переходом на противополож­ную сторону нередко носит неинтенсивный характер, сопровождается ощущением жжения в зубах и деснах. У некоторых больных огмечается уменьшение боли во время приема пищи и усиление под влиянием эмоций, неблагоприятных метеорологических

факторов и переохлаждения. Боли могут сопровождаться вегетативными нарушения­ми. Рентгенологически выявить какой-либо костной патологии в зоне локализации боли не удается, течение проводится по схеме лечения неврита (невропатии).

Острые края, которые образуются после травматичного удаления, а альвеолы могут вызывать болевые ощущения после удаления зуба, также удаления одиночно стоящего зуба, при выраженной атрофии альвеолярного тростка Костные выступы травмируют слизистую оболочку, причиняя боль, которая усиливается во время жева­ния и при дотрагивании до десны, при этом воспалительные явления в лунке отсутст­вуют. Лечение заключается в проведении операции - альвеолэктомии. Под местной анестезией выкраивают трапециевидный слизисто-ладкосгничный лоскут через альвео­лярный гребень, после отслаивания которого обнажают острые края лунки и сглажива­ют их фрезой. Лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют кетгутовыми швами.

Обнажение участка альвеолярного отростка возникает в результате травмы слизистой оболочки во время удаления зуба, сопровождается само­произвольной болью, а также болью во время приема пищи. Лечение заклю­чается в сглаживании этого участка фрезой и, если позволяют условия, за­крытием слизисто-надкостничным лоскутом. При отсутствии такой возмож­ности можно рекомендовать больному масляные аппликации (ретинол, масло шиповника, облепихи), дентальный солкосерил для ускорения эпителизации.

Операция удаления зуба может повлечь за собой и более грозные ос­ложнения: воспаление мягких тканей - абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, орбиты, тромбоз угловой вены, каверноз?1ых синусов, медиа-стенит и тд. Поэтому самая распространенная операция, которой подвергает­ся практически каждый человек на протяжении жизни, требует от врача уме­ния и четкого соблюдения всех правил ее выполнения.

Контрольные вопросы

1. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба.

2. Причины местных осложнений, возникающих после удаления зуба.

3. Лечение альвеолита и луночковых болей.

4. Неврологические нарушения после удаления зуба, их лечение и
профилактика.

5. Луночковые кровотечения. Причины, лечение, профилактика.