Клиническая картина. Для почечной колики характерно быстрое и внезапное появление интенсивных болей в поясничной области среди полного здоровья

Для почечной колики характерно быстрое и внезапное появление интенсивных болей в поясничной области среди полного здоровья, нередко ночью, во время сна, иногда после физической нагрузки, длительной ходьбы, тряской езды, приема большого количества жидкости или мочегон­ных препаратов. Боли часто бывают столь интенсивными, что через непродолжительное время больной оказывается совершенно обессиленным, а иногда впадает в обморочное состояние. Боли при почечной колике носят приступооб­разный характер с периодами обострения и затишья. Про­должительность приступа различна: от нескольких минут до многих часов и дней с периодами ремиссии.

В большинстве случаев боли начинаются в костовертебральном углу и иррадиируют в подреберье, по ходу мочеточ­ника, в мочевой пузырь, половые органы, по внутренней по­верхности бедра. Иногда боли начинаются по ходу мочеточ­ника, а затем распространяются на область поясницы с соот­ветствующей стороны и иррадиируют в яичко или большиеполовые губы. При окклюзии юкставезикального или интрамурального отделов мочеточника особенно выражена паллакиурия (учащенное мочеиспускание).

Почечное нервное сплетение отличается обилием анасто­мозов с нервными сплетениями органов брюшной полости и тазовых органов. Во время приступа почечной колики на­блюдается типичная иррадиация болей по ходу мочеточника в паховую область и половые органы. Атипичная иррадиация болей (в плечо, лопатку, в область пупка) объясняется широ­кими нервными связями его с соседними нервными сплете­ниями. Частым проявлением этих особенностей является так называемый рено-ренальный рефлюкс, когда наблюдаются парадоксальные боли в области здоровой почки. У ряда боль­ных отмечается превалирование болевых ощущений в месте иррадиации. Не фиксируя внимание на боль в пояснице, они жалуются на боль в яичке, которая является отраженной.

При почечной колике характерно беспокойное поведение больных, которые стонут и кричат, мечутся, принимают неве­роятные позы и не могут найти положение, в котором бы ин­тенсивность болей уменьшилась. Лицо выражает страх, стра­дание и безнадежность. Появляются бледность, холодный пот, иногда повышается АД. Дизурия довольно часто, но не всегда, сопутствует приступу почечной колики. Дизурия про­является учащенным, болезненным мочеиспусканием. Чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем резче ди­зурия.

Нередко почечную колику сопровождают тошнота, мно­гократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота (гастроинтестинальный синдром). Явления динамической ки­шечной непроходимости также объясняются рефлекторным механизмом. Они часто создают серьезные трудности при проведении дифференциального диагноза и являются причи­ной диагностических ошибок.

Важное значение в распозна­вании почечной колики имеет анамнез. Естественно, что у больного, страдающего мочекаменной болезнью с повторяю­щимися приступами почечных колик, не исключается разви­тие острого аппендицита или других острых заболеваний ор­ганов брюшной полости.

Диагностика

Важная роль в распознавании почечной колики принадле­жит анамнезу. У больных удается выяснить, что внезапно воз­никшим болям предшествовало значительное физическое уси­лие, тряская езда или длительная ходьба. Иногда пациент точ­но указывает, что проснулся от невероятно интенсивных бо­лей, отмечает типичную для почечной колики иррадиацию бо­лей в половые органы, бедро и сопутствующую дизурию. Нали­чие в анамнезе предшествующих приступу урологических за­болеваний (туберкулеза, гидронефроза, травмы почки или по­звоночника и т.д.) способствует целенаправленному обследо­ванию и уменьшает вероятность диагностической ошибки.

Существенное значение имеют сведения из анамнеза о на­блюдавшихся в прошлом аналогичных приступах, особенно если они завершались отхождением конкрементов. Находясь в плену у сложившихся представлений и идя на поводу у боль­ного, врач склонен каждый болевой приступ объяснить миг­рацией камня. Нетрудно себе представить, к каким трагичес­ким последствиям это может привести. Нередко по беспокой­ному поведению больного можно безошибочно диагностиро­вать почечную колику. Довольно характерным при этом явля­ется стремление больного сдавить обеими руками больную сторону тела.

При осмотре больного во время почечной колики и бимануальной пальпации выявляется резкая болезненность в об­ласти почки, резистентность мышц на стороне заболевания, иногда удается прощупать увеличенную и болезненную поч­ку. Резистентность мышц во многих случаях удается преодо­леть деликатной пальпацией, что имеет существенное значе­ние при проведении дифференциального диагноза с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Отчет­ливо выражен «симптом поколачивания».

В ряде случаев при иррадиации болей в яичко последнее оказывается подтянутым сократившимся кремастером к на­ружному отверстию пахового канала. Тракция яичка болез­ненна. Нередко при почечной колике наблюдается гематурия, которая в подавляющем большинстве случаев бывает микроскопической. Значительно реже отмечается макрогематурия. Отсутствие гематурии не дает основания безогово­рочно исключить заболевание органов мочевой системы.

Часто при почечной колике наблюдаются повышение температуры, озноб, лейкоцитоз при отсутствии других призна­ков мочевой инфекции и острого пиелонефрита. Ведущая роль в происхождении этих признаков принадлежит форникальным рефлюксам, возникающим при повышении внутрилоханочного давления, нарушении целостности форниксов и попадании мочи в сосудистое русло и лимфатическую сис­тему. Это может приводить к раздражению ретикулоэндотелиальной системы и терморегулирующих центров.

Чрезвычайно важное значение при почечной колике или при подозрении на нее имеет исследование мочи. Самой частой причиной почечной колики являются мочевые камни, и вызы­ваемый ими приступ, как правило, сопровождается гематурией. В большинстве случаев боли предшествуют гематурии. Следует только учитывать, что при полной обструкции верх­них мочевых путей на высоте болей патологические элементы в моче могут отсутствовать, поэтому весьма важно в динами­ке производить контрольные исследования мочи.

У больных, страдающих опухолью почки, приступ почеч­ной колики может возникнуть при закупорке мочеточника сгустком крови. Макрогематурия со сгустками, развивающая­ся на фоне полного благополучия и носящая безболевой ха­рактер, является одним из кардиальных признаков опухоли почки. В подобных случаях гематурия предшествует болям, и анамнестическое выяснение этого обстоятельства сразу на­правляет диагностическую мысль по правильному пути. Та­кая же последовательность возникновения гематурии и болей может наблюдаться при туберкулезе почек.

Пиурия, хотя и может носить перемежающийся характер, является обязательным компонентом таких заболеваний, как пиелонефрит, пионефроз, туберкулезмочеполовых органов, инфицированный уролитиаз и гидронефроз. Указание на на­личие пиурии в анамнезе может оказаться полезным при по­становке диагноза.

Всем пациентам с подозрением на почечную колику в экс­тренном порядке выполняют УЗИ органов мочеполовой системы. Расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточ­ника, лоцирующиеся тени конкрементов позволяют поста­вить правильный диагноз.

В неясных случаях со стертой или атипичной клинической картиной почечной колики устранить сомнение помогает обзорная рентгенография органов мочевой системы. Обзорный снимок должен охватывать все отделы мочевой системы. На­рушение этого правила иногда приводит к диагностическим ошибкам, так как конкремент может локализоваться как раз в той зоне, которая на рентгенограмме не видна. Поскольку до исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости применение клизм противопоказано, рентгенография выполняется без специальной подготовки кишечника, несмотря на то что во время приступа почечной колики бывает значительно выражен парез кишечника и вследствие метеоризма резко снижается качество рентгено­граммы. Чтение таких снимков может представить серьезные трудности, а интерпретация изменений подчас и вовсе невоз­можна. На обзорном снимке хорошего качества, произведен­ном с целью экстренной дифференциальной диагностики, могут выявляться тени, подозрительные на конкремент. Не­которое диагностическое значение может иметь обнаружение на рентгенограмме ненормального положения и размеров почки. Этими данными, по существу, исчерпываются диагно­стические возможности обзорной рентгенографии мочевых органов как метода, используемого в ургентной урологии.

Рентгеноконтрастное исследование органов мочевой сис­темы применяется при почечной колике в трудных для диф­ференциальной диагностики случаях. При экскреторной урографии контрастное вещество (урографин, триомбраст, омнипак, ультравист) 20-40 мл 60-75% концентрации вводят внутривенно вместе с антигистаминными препаратами. Снимки выполняют в прямой проекции через 5-10-30 мин после введения контрастного вещества, а при необходимости и в более позднее время.

При анализе рентгеновских снимков большое значение имеет время начала контрастирования чашечно-лоханочных систем, их форма и положение. Несколько позднее контрастируются мочеточники и мочевой пузырь. Данные экскретор­ной урографии позволяют судить о строении верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря, а также адекватности пас­сажа мочи. Наличие уретеропиелокаликоэктазии, а иногда и четко видимый стаз контрастированной мочи над конкре­ментом («симптом указующего перста») являются неоспори­мым доказательством наличия у больного почечной колики и одновременно указывают размер и положение конкремента. Следует помнить, что «на высоте болей» выполнение экс­креторной урографии нецелесообразно, поскольку вслед­ствие сегментарного спазма мышц лоханочно-чашечной сис­темы перестает экскретироваться контрастное вещество. Из-за резкого повышения внутрилоханочного давления рентгеноконтрастное вещество, «не проникая в клубочки», быст­ро эвакуируется через расширенные сосуды юкстамедуллярной зоны и артериовенозные анастомозы. В таких случаях рентгенологическая картина носит название «немая почка».

Если приступ почечной колики не очень сильный и давле­ние в лоханке не превышает 100 мм рт. ст., может наблюдаться другой вариант рентгеновского изображения. Контрастное ве­щество пропитывает паренхиму почки, но в чашечно-лоханочную систему не проникает. На снимке хорошо видна нефрограмма (силуэт почки). Этот рентгенологический феномен именуют «белой почкой». После ликвидации острого наруше­ния пассажа мочи нефрограмма постепенно исчезает и все бо­лее отчетливо контрастируются полости почки и мочеточник. Из специальных методов исследования при почечной коли­ке иногда применяются эндоскопические методы — хромоцистоскопия и цистоскопия. Следует отметить, что с широким внедрением в практику ультразвукового исследования, радионуклидной диагностики, о ценности которой пойдет речь ни­же, цистоскопия утратила ведущие позиции в диагностике по­чечной колики и применяется лишь в эксклюзивных ситуаци­ях (например, при отсутствии ультразвукового аппарата и на­личии у больного аллергии на рентгеноконтрастные вещества).

Хромоцистоскопия позволяет не только установить факт поражения почки, характер выделений из устья мочеточника (кровь, гной), но часто и установить окончательный диагноз,если обнаруживается ущемленный в устье конкремент. Иног­да во время приступа почечной колики устье мочеточника на стороне поражения зияет и не сокращается. В других случаях его сокращения, напоминающие движение амебы, оказыва­ются холостыми и моча из мочеточника не поступает.

Техника выполнения хромоцистоскопии заключается во внутривенном введении 3-6 мл 0,4% раствора индигокармина, выделяющегося из устьев мочеточников через 3—5 мин после введения при нормальной функции почек. Во время приступа почечной колики можно констатировать отсутствие выделения индигокармина на стороне обтурации, а при час­тично восстановившемся пассаже мочи отмечается позднее выделение синьки и уменьшение интенсивности окраски по сравнению с интактной стороной.

Крайне информативным исследованием для подтвержде­ния диагноза почечной колики и дифференциального диа­гноза с заболеваниями органов брюшной полости является радионуклидная ренография, позволяющая обнаружить нару­шение секреторной и эвакуаторной функций одной из почек.

Совокупность приведенных выше методов инструмен­тального и лабораторного обследования, рентгенографии, осмотра и тщательного сбора анамнеза позволяет поставить диагноз почечной колики.