Лептоспироз

История и географическое распространение. В ХIХ веке ряд врачей Франции, Германии, России описали заболевание, при котором желтушный синдром сочетался с лихорадочной реакцией, кишечно-суставным поражениями, патологией почек. Французский военный врач Ларрей в 1812 году, при отступлении армии Наполеона из России, наблюдал среди войск тяжело протекающее заболевание с желтухой, кровотечениями, интоксикацией. Ларрей связывал заболевание с антисанитарными условиями размещения войск и большим числом крыс. Позже на такое же по клинике заболевание обратил внимание другой французский исследователь - Лансро. Большинство из больных были работниками канализационной сети.

Лептоспироз, как самостоятельная нозологическая единица описан в 1886 году немецким врачом Вейлем. В 1888 году было опубликовано исследование Н.П. Васильева, который на значительном материале показывал самостоятельность заболевания, при котором помимо желтухи, наблюдаются лихорадка, одновременное поражение печени, почек, селезенки и мозга. Н.П. Васильев предложил назвать описанное им заболевание «инфекционной желтухой» в отличие от катаральных желтух.

История изучения лептоспироза включает помимо дифференциации форм, сопровождающихся желтухой, также описание групповых заболеваний, связанных с сельскохозяйственными работами на сильно увлажненных территориях. Названия «осенняя лихорадка», «покосная лихорадка», «семидневная лихорадка», «иловая лихорадка» характеризуют эпидемиологические особенности лептоспироза.

Долгое время сохранялось деление лептоспирозов на желтушные и безжелтушные. Первое описание безжелтушного лептоспироза дано в 1928 году В.А. Башениным, который предложил назвать заболевание водной лихорадкой.

Лептоспироз регистрируется во многих странах Европы и СНГ. Обнаружены природные очаги лептоспироза на Украине (Хмельницкая, Черниговская, Киевская области и др.). Следует отметить и природные очаги в Придунайских плавнях (Ренийский, Измаильский, Килийский районы Одесской области). Основным источником инфекции в природных очагах на Украине является серая крыса.

Этиология. Род Leptospira Noguchi к которому относится возбудитель лептоспироза подразделяется на 2 вида - паразитический и сапрофитический. Внутри каждого из подвидов насчитывают сотни серотипов. Тело лептоспиры состоит из длинной осевой нити, на которую винтообразно накручена цитоплазматическая спираль, имеющая трехслойную мембрану. Средняя длина лептоспир - 10-14 мк, количество завитков 10-12. Спор и капсул не образуют. Лептоспиры обладают энергичными сложными движениями, с чем связана их высокая инвазионная способность. Лептоспиры плохо окрашиваются обычными анилиновыми красителями. Для культивирования лептоспир используют специальные жидкие среды, содержащие сыворотку животных (кроличью). Лептоспиры неустойчивы во внешней среде, но приспособлены к жизни в воде.

Сроки выживания лептоспир в воде колеблются в очень широких пределах - от нескольких дней до многих месяцев в зависимости от рН, солевого состава и микрофлоры водоемов.

У лептоспир установлено наличие гемолизина, а также липазы, которая может оказывать цитотоксическое действие на органы и ткани, богатые липидами. В клетках лептоспир содержится эндотоксин.

В основу современной классификации лептоспир положены их антигенная структура. Обнаружено 169 сероваров, объединенных в 19 серологических групп.

Среди антигенов лептоспир выделяют два серологически активных комплекса, каждый из которых имеет сложный набор компонентов. Один из них расположен на поверхности клетки и определяет ее типоспецифические свойства, другой - в глубине микроба и характеризует родоспецифические особенности лептоспир.

Сохранение жизнеспособности лептоспир во внешней среде зависит от многих факторов. Имеется значительное несоответствие между прихотливостью лептоспир (обязательным условием их выживания является повышенная влажность, тепло, рН воды и почвы (7,0-7,4), ограниченное содержание солей). В воде рек, прудов, озер и болот лептоспиры сохраняют жизнеспособность 5-10 дней, а в морской воде погибают через несколько часов. В сырой почве лептоспиры сохраняют жизнеспособность до 270 дней, в сухой почве - не более 3-х суток. Лептоспиры хорошо переносят низкие температуры и остаются жизнеспособными при длительном замораживании, однако быстро погибают при нагревании, высушивании, воздействии солей и кислот.

Эпидемиология. Лептоспироз - зоонозная инфекция. Источниками инфекции являются животные - дикие, домашние и промысловые животные (свиньи, крупный рогатый скот, лисицы, песцы, нутрии и др.), формирующие антропургические очаги.

Основная роль в поддержании очагов лептоспироза отводится мелким млекопитающим, которые обитают в лесах, околоводных местностях (полевки). У них инфекция протекает в виде бессимптомного хронического процесса в почках. Лептоспиры размножаются в канальцах почек и с мочой выводятся наружу.

Природные очаги встречаются в местах сниженного рельефа местности. Это болота, поймы рек, заливные луга, заболоченные участки рек и оросительных систем, заросшие кустарником и обильной травянистой растительностью

Заражение людей в природных очагах характеризуется строгой сезонностью (июнь-сентябрь); оно происходит обычно во время сельскохозяйственных работ (покос лугов, уборка сена, возделывание риса, льна, конопли и других обильно орошаемых культур, рубка леса, а также во время охоты, рыбалки, сбора грибов, при употребление воды для питья и умывания из случайных мелких водоемов). Заболеваемость в природных очагах носит спорадический или групповой характер. Освоение природных ресурсов, неорганизованный отдых приводят к непосредственному контакту людей с природой и создают возможность для инфицирования лептоспирами людей. Природные очаги являются источниками инфицирования домашних животных.

В последние годы эпидемиологии лептоспироза все большее значение приобретает серая крыса, инфицированность которой установлена во многих странах мира. Долгое время лептоспироз считали болезнью крупных городов, в основном - портовых. Однако, в современной ситуации интенсивные процессы урбанизации, создание крупных животноводческих комплексов, возделывание риса и другие элементы хозяйственной деятельности человека изменили экологию серой крысы, поэтому антропургические очаги лептоспироза могут быть как в сельской местности, так и в городах.

Наибольшее эпидемиологическое значение имеют очаги, возникающие в животноводческих хозяйствах в результате завоза животных - лептоспироносителей или инфицирование крупного рогатого скота, свиней в природных очагах - на пастбищах, водопоях. У сельскохозяйственных животных лептоспироз часто протекает в виде стертых, бессимптомных форм. В связи с этим больные животные своевременно не изолируются, выделяют лептоспиры во внешнюю среду с мочой и инфицируют воду, корма, пастбища, почву.

Во многих крупных городах, особенно портовых, велика зараженность лептоспирозом серых крыс. Этим и объясняется заболеваемость лептоспирозом горожан, которые в связи со своей профессией соприкасаются с синантропными грызунами или загрязненной ими средой.

Клинические проявления заболевания лептоспирозом среди собак описаны до того, как был открыт возбудитель и появился сам термин «лептоспироз». В 1898 году в городе Штутгарте была описана болезнь собак, протекающая с явлениями геморрагического гастроэнтерита, язвенного стоматита, поражения почек (штутгардская болезнь).

Основным путем передачи инфекции от животных к человеку является водный путь передачи. Значительно меньшее значение имеет контактный путь передачи. Пищевой путь передачи является редким. Заражение человека может произойти при купании в водоемах, использовании из них воды для хозяйственных нужд, при различных видах сельскохозяйственных работ в заболоченных местностях, при рыбной ловле. Описаны случаи заражения лептоспирозом работников боен, мясокомбинатов.

Подъем заболеваемости отмечается в июне-сентябре. В остальные месяцы регистрируются спорадические случаи, не связанные с заражением в открытых водоемах.

Лептоспироз может быть отнесен к болезням профессионального характера. Чаще болеют лица, занятые сельскохозяйственными работами в заболоченных местностях, животноводы, работники мясокомбинатов, шахтеры, докеры, сантехники.

Описаны случаи заболевания человека после укуса нутрией, а также сотрудников лабораторий, работающих с лептоспирами. Восприимчивость людей к лептоспирозу высокая. После перенесенного заболевания сохраняется длительный типоспецифический иммунитет.

Патогенез. Патогенез лептоспироза характеризуется сменой нескольких фаз. Первая фаза - это внедрение возбудителя и кратковременная первичная лептоспиремия. Лептоспиры проникают в организм человека через кожу или слизистые оболочки, распространяются по лимфатическим путям, проникают в кровь, а затем в различные органы - печень, почки, надпочечники, селезенку, легкие и др. Продолжительность этой фазы - 7-20 дней, она соответствует инкубационному периоду.

Вторая фаза - это вторичная лептоспиремия, она совпадает с началом клинических проявлений болезни, генерализации процесса. Лептоспиры с током крови вновь проникают в органы и ткани, фиксируются на поверхности клеток (особенно в почках, печени надпочечниках), могут проникать через гематоэнцефалический барьер. Лептоспиры не вызывают деструкции и не паразитируют внутриклеточно. Они прилипают к поверхности клетки, могут находиться в межклеточном пространстве.

Третья фаза - это фаза токсинемии, сопровождается выраженной лихорадкой. Важнейшей патогенетический фактор этой фазы - капилляротоксикоз. Нарушение целостности эндотелия капилляров приводит к диапедезным кровоизлияниям в различные органы и ткани. Клинически это проявляется геморрагическим синдромом. В происхождении геморрагического синдрома имеет значение тромбоцитопения, связанная с воздействием липазы лептоспир на фосфолипиды мембран тромбоцитов и их склеивание с образованием первичной тромбоцитарной пробки. В большей степени поражаются сосуды печени, почек, надпочечников с возможным развитием синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Дегенеративные и частично некротические изменения печеночной паренхимы, так же как и гемолиз эритроцитов под влиянием гемолизинов, являются причиной желтухи, носящей смешанный характер.

Воздействие лептоспир их метаболитов на клеточную стенку приводит к поражению эпителия почечных канальцев, всего коркового и подкоркового слоя почки, что приводит к нарушению мочеобразования. Возможно развитие острой почечной недостаточности.

Четвертая фаза - это формирование нестерильного иммунитета. Концентрация антител нарастает, но в межклеточных пространствах почек она низкая, поэтому лептоспиры в почках еще сохраняются.

Пятая фаза - это формирование стерильного иммунитета. При этом напряженный гуморальный иммунитет сочетается с выраженным местным органным и клеточным иммунитетом. Наступает стойкое выздоровление.

Патанатомия. При лептоспирозе характерно поражение эндотелия капилляров различных органов и тканей. Стенки сосудов хрупкие, проницаемость их повышена, что сопровождается множественными кровоизлияниями в почках, печени. Легких, эндокарде и перикарде, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Печень увеличена, полнокровна, с гладкой поверхностью.

При гистологическом исследовании обнаруживается отек межуточной ткани, дистрофия печеночных клеток без выраженного цитолиза гепатоцитов, желчные тромбы в центральной зоне долек.

Наибольшие изменения выявляются в почках. Почки значительно увеличены в размерах, характерны отек стромы, множественные кровоизлияния, резко выраженная зернистая дистрофия эпителия извитых канальцев, вплоть до некроза. Поражение почек при лептоспирозе может быть расценено как нефрозонефрит.

В надпочечниках обнаруживаются кровоизлияния, иногда значительные. Характерным для лептоспироза является поражение мышц, особенно икроножных и грудных. В них обнаруживаются различной величины кровоизлияния, неравномерное набухание волокон, дегенеративные изменения в синапсах мышечного волокна и нерва, иногда коагуляционный некроз, что обуславливает миалгии.

В мышце сердца развивается дистрофия и ожирение, нередко обнаруживается межуточный миокардит. В легких, как и в других органах, находят кровоизлияния. Часто обнаруживают отек мягких мозговых оболочек.

Клиника. Течение лептоспироза может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Тяжесть течения лептоспироза зависит от вирулентности возбудителя, инфицирующей дозы, реактивности макроорганизма. Основные критерии тяжести: степень интоксикации, выраженность поражений печени, почек, центральной нервной системы, сердца, надпочечников, геморрагические проявления.

Лептоспироз протекает циклически. Различают инкубационный период, начальный, разгара и реконвалесценции.

Инкубационный период составляет 2-20 дней (чаще 7-10 дней). Начало болезни острое. Больные указывают не только день, но и час начала болезни. Лихорадка носит обычно ремитирующий или постоянный характер, держится чаще 5-9 дней, затем снижается по типу ускоренного лизиса. Может наблюдаться вторая волна (обострение болезни).

С первых часов больные предъявляют жалобы на сильную головную боль, резкие боли в мышцах, особенно в икроножных, затылочных, шейных, в мышцах спины и живота. В.П. Васильев в 1888 году писал, что такой интенсивности миалгий в икроножных мышцах нет ни при какой другой болезни. Боли в животе могут достигать значительной интенсивности, что вызывает предположение об острой хирургической патологии.

Нарастают явления интоксикации. Больные вялые, адинамичные. Характерен вид больных - лицо одутловатое, гиперемировано, сосуды склер инъецированы.

На губах нередко появляются герпетические высыпания. У части больных (в 30 % случаев) на 3-5 день болезни появляются полиморфная симметрично расположенная сыпь, которая сохраняется несколько дней.

В ряде случаев наблюдается увеличение и болезненность периферических лимфоузлов. Печень увеличивается рано, со 2-3 дня болезни. При среднетяжелом течении, как при тяжелом развивается желтуха. Печень плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка увеличивается у половины больных.

Значительные изменения выявляются со стороны сердечно-сосудистой системы: глухость сердечных тонов, нередко относительная брадикардия, аритмия, экстрасистолия. При выраженной интоксикации в результате уменьшения тонуса прекапиллярных артерий резко снижается артериальное давление (вплоть до коллапса).

Для начального периода лептоспироза характерны изменения со стороны центральной нервной системы, причем у части больных кроме выраженной, упорной головной боли, бессонницы, бреда, наблюдается затемнение и даже потеря сознания, судороги. В 10-14 % случаев появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, наиболее отчетливо выявляемые на 5-8 день болезни. Спинномозговая пункция у таких больных подтверждает диагноз серозного лептоспирозного менингита - ликвор вытекает под повышенным давлением, прозрачный. В спинно-мозговой жидкости при микроскопии можно обнаружить лептоспиры, при обычной - вне темного поля зрения - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Количество белка повышено. Течение лептоспирозного менингита обычно доброкачественное, продолжительность в среднем 8-10 дней.

В конце первой недели, а иногда и раньше, у части больных (12-20 %) появляется желтуха. Интенсивность желтухи, а также ее длительность зависит от тяжести болезни и может наблюдаться несколько недель (1-4). Возможен умеренный зуд кожи. Моча темная, цвет кала не изменяется.

С появлением желтухи состояние больного обычно ухудшается. Наиболее тяжелые проявления лептоспироза возникают в конце первой - начале второй недели болезни.

С 7-10 дня болезни проявляется геморрагический синдром: петехиальная сыпь на коже, кровоизлияния под конъюнктиву, кровотечения из носа, десен, желудочные, кишечные, маточные. Кровотечения могут быть повторными, массивными, что приводит к анемии. По наблюдениям многих клиницистов выраженность геморрагического синдрома соответствует тяжести течения лептоспироза, и имеют определенное прогностическое значение. Для оценки тяжести течения лептоспироза еще большее значение имеет степень поражения почек, которые в той или иной мере всегда страдают при лептоспирозе.

Уже с первых дней болезни может быть олигурия, умеренная протеинурия, в моче появляются свежие и выщелоченные эритроциты, лейкоциты, а также гиалиновые цилиндры и клетки почечного эпителия. Признаки поражения почек наиболее выражены с 7-10 дня болезни. Олигурия может смениться анурией, возможно развитие острой почечной недостаточности. Несмотря на развитие острой почечной недостаточности, отеков и артериальной гипертонии при лептоспирозе обычно не бывает. Иногда острая почечная недостаточность развивается очень рано, уже через 4 дня от начала болезни. Именно острая почечная недостаточность, приводящая к уремии, является наиболее частой причиной смерти больных. При рано начатой и адекватно проводимой терапии поражение почек при лептоспирозе обратимо. Олигурия сменяется полиурией, постепенно наступает восстановление функции почек.

Вторая неделя болезни соответствует периоду разгара. В это время желтуха достигает наибольшей интенсивности, усиливаются или впервые появляются геморрагический и менингеальный синдромы. Усиливаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: пульс частый, слабого наполнения, на верхушке сердца выслушивается систолический шум, возможна экстрасистолия. На электрокардиограмме выявляются диффузные изменения миокарда. В легких в этот период болезни иногда формируются инфильтраты, связанные с очагами кровоизлияний, что сопровождается отделением кровянистой мокроты.

К концу второй недели состояние больных улучшается. Уменьшаются головная боль и миалгии, интенсивность желтухи постепенно снижается, начинает выделяться большое количество мочи. В течение длительного времени сохраняется слабость. Общая продолжительность болезни в большинстве случаев - 3-4 недели. У части больных (20-60 %) возможны рецидивы. Через 5-7 дней после окончания лихорадочного периода вновь повышается температура, появляются головная и мышечные боли. Рецидивы и обострения протекают, как правило, легче, чем первая волна. Температура обычно не достигает высоких цифр, продолжительность лихорадки не более 2-3 дней. Отдельные больные переносят 3-4 обострения или рецидива.

Гемограмма при лептоспирозе характеризуется нарастанием анемии, низким содержанием ретикулоцитов. У больных с геморрагическим синдромом выявляется выраженная тромбоцитопения, увеличение времени свертывания крови. Характерен лейкоцитоз. Количество лейкоцитов увеличивается до 12-25´10 в девятой степени в 1 мкл. В лейкоцитарной формуле имеет место нейтрофилез со сдвигом влево, выраженная лимфопения. СОЭ достигает 4—6- мм/час.

При желтушной форме в крови повышается содержание билирубина. Возможно умеренное снижение уровня протромбина. Активность трансаминаз либо остается в пределах нормы, либо незначительно увеличивается к 10-15 дню болезни.

Для периода реконвалесценции характерен астеновегетативный синдром. Длительно сохраняются анемия и протеинурия.

У части больных наблюдается поражение органа зрения - увеит, ирит, иридоциклит, развивающиеся через 2 недели и через несколько месяцев от начала болезни. В остром периоде возможны и другие осложнения - массивные кровотечения, острая почечная и острая печеночная недостаточность, уремия, миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика лептоспироза, особенно в первые дни болезни, представляет некоторые трудности. Бактериологический метод не имеет большого практического значения, так как лептоспиры на искусственных питательных средах растут плохо и длительно. В распознавании лептоспироза важнейшую роль играет правильно собранный эпидемиологический анамнез. Учитывают профессию больного, контакт с сельскохозяйственными животными, работу на лугах, купание в реках и водоемах, наличие в окружении грызунов. Эпидемиологический анамнез не только определяет направленность диагностики, но и становится контролем за состоянием окружающей среды. Учитываются особенности клинической картины - желтуха на фоне лихорадки, наличие миалгий, гематурия, кровоточивость. Диагноз, установленный на основании клинико-эпидемиологического обследования, подтверждается лабораторными данными.

Материалом для диагностики лептоспироза служат кровь, моча, спинно-мозговая жидкость.

Применяют следующие методы лабораторной диагностики:

1. Бактериологический, бактериоскопический.

2. Серологический

3. Биологический.

Бактериологическое исследование включает первичную микроскопию исходного материала и посев его на питательные среды для получения чистых культур лептоспир. Сыворотку крови больного, спинномозговую жидкость или мочу центрифугируют. Осадок исследуют в темнопольном микроскопе. Лептоспиры выявляются в виде тонких извитых подвижных нитей, серовато-белого цвета на темном фоне. Следует отметить, что обнаружение в крови лептоспир свидетельствует о лептоспирозе бесспорно, но отрицательный результат не позволяет исключить заболевание. Посевы исходного материала производят на специальную водно-сывороточную среду, в состав которых входит нативная кроличья сыворотка. Посевы инкубируют при температуре 28-30°С в течение 30 дней, через каждые 5-7 дней исследуют посевы в темном поле микроскопа.

Серологические исследования проводят в динамике болезни, включая и период реконвалесценции. Для выявления антител в сыворотке больных используют реакции микроскопической агглютинации и лизиса, а также реакцию связывания комплемента.

Реакцию микроскопической агглютинации и лизиса ставят капельным методом с различными разведениями сыворотки крови больного и с теми серотипами лептоспир, которые встречаются в данной местности. Результаты реакции учитывают с помощью темнопольного микроскопа. В положительном случае наблюдаются явления склеивания, агломерации лептоспир в виде небольших «паучков» и различная степень их лизиса. За диагностический титр принимают разведение сыворотки 1:50 - 1:100.

Специфические антитела обнаруживаются в сыворотках больных с конца 1-й - начала 2-й недели болезни. Антитела у переболевших могут сохраняться в течение нескольких лет, поэтому исследование парных сывороток имеет важное диагностическое значение.

В ликворе лептоспиры появляются позже, чем в крови, поэтому его исследование (микроскопия и посевы на те же питательные среды, что и кровь) проводят, а при наличии признаков менингита. Мочу можно исследовать с первого дня до 3 месяцев от начала болезни.

В качестве модели при осуществлении биологической пробы используют морских свинок, которые наиболее чувствительны к заражению L. icterohaemorrhagiae. Заражение животных проводят путем введения заразного материала (кровь, моча, спинномозговая жидкость, взятые стерильно от больного) внутрибрюшинно, подкожно, внутривенно, через скарифицированную кожу и слизистые оболочки. Материал берется в те же сроки, что и для бактериологического и бактериоскопического методов исследований. При наличии лептоспир в исходном материале животные погибают.

Однако, в некоторых случаях возникают диагностические трудности вследствие полиморфизма клинической картины, отдельные признаки которой затрудняют диагностику истинного заболевания (желтуха, лихорадка, боли в животе, миалгии, менингеальный синдром).

Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо осуществлять с гриппом, сыпным тифом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС), вирусными гепатитами, менингитами.

При гриппе головная боль имеет определенную локализацию (в области надбровных дуг) нет гепатоспленомегалии, желтухи. Выражены катаральные явления. В гемограмме - лейкопения, нейтропения, СОЭ обычно нормальная. Длительность лихорадки от 2-3 до 5 дней.

Острое начало болезни, высокая температура, резки головные боли, внешний вид больных, увеличение печени, селезенки вызывают необходимость дифференциальной диагностики лептоспироза с сыпным тифом. Однако, для начального периода сыпного тифа характерны симптомы Киари-Авцына, Говорова-Годелье, Розенберга, раннее увеличение селезенки. На 4-5 день болезни появляется обильная розеолезно-петехиальная сыпь на боковых поверхностях груди, живота, сгибательных поверхностях конечностей.

При ГЛПС нет болей в икроножных мышцах, характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, петехиальная сыпь локализуется в области плеч и в подмышечной области. Отмечается длительная гипоизостенурия, в осадке мочи - кроме белка, эритроцитов, гиалиновых цилиндров, обнаруживаются восковидные цилиндры, дегенеративные клетки почечного эпителия. Нет желтухи, менингеальный синдром отсутствует. В гемограмме в начале болезни - лейкопения при повышенной СОЭ.

Вирусный гепатит начинается постепенно, без ознобов, повышение температуры наблюдается в преджелтушном периоде, боли в мышцах, склерит, конъюнктивит нехарактерны. Менингеальный и почечный синдромы отсутствуют. Активность трансаминаз значительно повышена. В гемограмме лейкопения, низкая СОЭ.

При дифференциальной диагностике лептоспирозного менингита с серозными менингитами другой этиологии необходимо учитывать эпидемиологический анамнез, боли в икроножных мышцах; появление менингеального синдрома через 4-6 дней от начала болезни, одновременно поражение печени, почек, геморрагического синдрома.

Лечение. Все больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации. В остром периоде рекомендуется строгий постельный режим, обильное питье, молочно-растительная диета. Питание должно быть полноценным. Назначается диета № 4, при желтушной форме -№5.

Этиотропная терапия включает назначение антибиотиков и введение специфического гаммаглобулина. При легком течении, а также среднетяжелом назначают пенициллин по 1 млн ЕД 6 раз в сутки. Внутримышечно или левомицетина сукцинат внутривенно 1 г 4 раза в сутки на протяжении лихорадочного периода и спустя 2-3 дня нормальной температуры.

При тяжелом течении болезни и лептоспирозном менингите доза пенициллина должна быть увеличена до 12 млн. ЕД в сутки, а левомицетина сукцината до 6 г. При развитии рецидива курс лечения пенициллином или левомицетина сукцинатом повторяют. При тяжелом течении болезни вводят противолептоспирозный гаммаглобулин 10 мл внутримышечно (после определения чувствительности больного к гетерогенному белку) в течение 3 дней. При легком и среднетяжелом течении болезни достаточно назначения пенициллина при условии, что антибиотикотерапия начинается в первые 4 дня от начала болезни.

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, геморрагическим синдромом, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы, печени, почек. При нарастании остаточного азота, гиперкалиемии, ацидоза показан гемодиализ.

В последние годы в комплексной терапии ОПН применяют гипербарическую оксигенацию.

Ведущим звеном острой почечной недостаточности при лептоспирозе является повреждение или спазм почечных сосудов и снижение РО2 в почечной ткани. Метод гипербарической оксигенации повышает оксигенацию органов (в том числе и почек). Способствуя восстановлению их функций. В тактике ведения больных лептоспирозом одним из наиболее важных элементов является определение первых признаков начинающейся почечной недостаточности. В случае их появления больному внутривенно вводят маннитол, большие дозы лазикса, проводят коррекцию метаболического ацидоза.

Если олигоанурическая стадия острой почечной недостаточности затягивается, нарастает гиперкалиемия и ацидоз, необходимо применение гемодиализа. Корригирующее действие сеанса гемодиализа длится 4-5 дней, поэтому части их приходится повторять.

Тяжелое течение лептоспироза требует лечения в отделении интенсивной терапии, а иногда и реанимации.

При тяжелом течении болезни на фоне антибиотико-иммунотерапии и введения глюкокортикоидов (6—120 мг в сутки) показано введение в больших дозах аскорбиновой кислоты (1,5-2 г в сутки), осмотических диуретиков (300 мл 20 % раствора маннитола в сутки). Кроме того, вводят растворы, улучшающие микроциркуляцию и обладающие дезинтоксикационным действием (реополиглюкин, гемодез).

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако в период эпидемий в некоторых странах летальность была достаточно высокой (3-4 % - в Европе и 33-48 % в США. Японии). Основная и наиболее частая причина смерти - острая почечная недостаточность. Смерть чаще наступает между 7-м и 14-м днем болезни. Наиболее высокая летальность наблюдается среди лиц пожилого возраста с предшествующими заболеваниями почек и печени.

Профилактика. Основу профилактики составляют дератизационные и ветеринарно-санитарные мероприятия. Дератизация направлена на снижение активности природных очагов (борьба с дикими грызунами. И оздоровление антропургических очагов (борьба с синантропными грызунами).

Одним из направлений профилактики лептоспироза являются мероприятия, направленные на разрыв водного пути передачи возбудителя в природных очагах (механизм сельскохозяйственных работ, обеспечение рабочих водонепроницаемой спецодеждой, запрещение купания в инфицированных водоемах и использования сырой воды). Лицам, постоянно находящимся в природных очагах, рекомендуется вакцинация. Контингенты высокого риска заражения (животноводы, ветеринары, рабочие мясокомбинатов, ассенизаторы, дератизаторы) подлежат вакцинации убитой лептоспирозной вакциной.

ГРИПП.

Грипп - острое инфекционное заболевание, с ярко выраженным эпидемическим характером распространения, вызываемое вирусом, характеризующееся острым началом, протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением слизистой дыхательных путей.

Наряду с болезнями сердечно-сосудистой системы и опухолями, грипп в настоящее время занимает ведущее место в патологии человека. На грипп с другими ОРЗ приходится до 75% всех случаев инфекционных заболеваний, а в годы эпидемий этот показатель возрастает до 85-90%, причиняя тем самым огромный социальный и экономический ущерб. Так, по Украине в течение 1968-1972 гг. В межэпидемический период экономические потери составили 112 млн. рублей (по курсу тех лет около 120 млн. долларов). В период же эпидемической вспышки они достигали 420 млн. рублей. Главное же то, что наряду с относительно легким течением заболевания встречаются тяжелые его формы, особенно у детей и стариков, которые дают тяжелые осложнения, приводящие к инвалидности, а в некоторых случаях к летальным исходам. По статистическим данным США грипп занимает 10 место по смертельным исходам.

История. Сведения по вопросу появления эпидемий гриппа чрезвычайно разноречивы. Так, на основании клинических описаний и данных о быстром распространении болезни можно предположить, что вспышка гриппа в Европе была уже в ХII веке (1175 год). О более раннем его существовании ничего не известно. Описание эпидемий гриппа отсутствует у врачей Древней Греции и Рима, а также в древних культурах Ближнего Востока, Египта, Индии и Китая. Вполне вероятно, что, так называемая «английская потница», протекавшая очень тяжело с большим числом смертельных исходов, появившаяся в средние века и «исчезнувшая» в ХVШ столетии, на самом деле являлась гриппом.

Помимо этого другие авторы утверждают, что первое описание гриппа сделал француз Этьен Паскье в 1403 году во время эпидемии в Европе.

Первая пандемия, проникшая из Азии в Европу зарегистрирована в 1580 году. С этого года и до настоящего времени насчитывается около 23 крупных эпидемий и пандемий. В период пандемии 1780-82 гг. Появилось современное обозначение «грипп» или «инфлюэнца» (от французского - Gripper- схватить, и латинского - influere и итальянского - influenza - проникнуть, вторгаться, вливаться).

В летописях XIV- ХV веков упоминается о восьми эпидемиях под названиями: «повальная болезнь», «моровое поветрие», «катальная лихорадка», «заразная горячка», «молниеносный катар» и т.п. Уже по этим названиям можно видеть, как народная мудрость точно определяла суть болезни. Несмотря на это, достоверность этих данных неабсолютна.

Установить регулярность развития эпидемий и пандемий в прошлом не удается. В одних случаях они имели локальный характер и охватывали население немногих стран. В других случаях грипп распространялся пандемически и поражал население нескольких континентов.

Однако первая подлинная, достоверно документированная, пандемия гриппа (ретроспективно - был грипп А) возникла в 1889 году. Предполагается, что она началась в Китае, а затем в течение ближайших 1,5-2 лет распространилась на все страны мира. С этого времени постепенно стали складываться представления во многом приближающиеся к современным (передача возбудителя через воздух, способность в короткие сроки вызвать массовое заболевание, точно описаны различные клинические формы, типичные осложнения и т.п.).

В 1890 году М.И.Афанасьев, а в 1892 году немецкий врач Р.Пфейфер из мокроты больных выделили мелкие палочки, которые большинством специалистов в течение 20-25 лет признавались возбудителями гриппозной инфекции.

Этиология. Уже в пандемию гриппа 1918-1919 гг. Все чаще стали говорить о «фильтрующихся вирусах» как возбудителях гриппа. Особенно укрепилось это мнение после классических опытов П.Зельтера с самозаражением смывами из носоглотки больного, пропущенных через бактериологические фильтры.

В 1933 году английские ученые В.Смит, К.Эндрюс, П.Лэудлоу впервые выделили вирус гриппа от больного человека, положив начало новому этапу научного изучения этиологической структуры гриппа. В 1940 году Т.Френсис и Т.Магиль выделили вирус, значительно отличающийся от ранее полученных штаммов. Было предложено первые штаммы называть вирусом гриппа типа А. А выделенный Т.Френсисом - типа В. В 1947 году Р.Тейлор выявил и описал новый вариант вируса гриппа впоследствии названный вирусом типа С.

Возбудители гриппа относятся к группе ортомиксовирусов. Вирионы шарообразной формы с диаметром 100-120 нм, содержат сердцевину, представляющую туго свернутую спираль рибонуклеиновой кислоты в футляре из молекул белка.

На внешней оболочке в виде частокола шипов расположены гликопротеиды: ГЕМАГГЛЮТИНИН (НА) и НЕЙРАМИНИДАЗА (NA), вызывающие развитие специфического иммунитета после перенесенного заболевания.

Вирус гриппа быстро гибнет при высушивании, под воздействием высокой температуры, неустойчив к низким температурам, высокочувствителен к воздействию ультрафиолетовых лучей и ко многим дезинфицирующим растворам.

Характерной особенностью вируса гриппа А является изменчивость его антигенной структуры, меняющейся под влиянием иммунологических факторов населения. Так, с 1933 года произошла смена 4-х серологических подтипов. До 1947 года циркулировали вирусы Ао, с 1947 по 1957 - А1, с 1957 до 1968 - А2. А после 1968 до настоящего времени А3. Сравнительно быстро и наиболее значительно изменяется структура гемагглютинина. Выделено его 4 самостоятельных подтипа Но, Н1, Н2 и Н3 соответственно вирусам Ао, А1, А2 и А3. Нейраминидаза изменяет свои свойства независимо от гемагглютинина. Со времени открытия вируса возникло только 2 подтипа N1 для вирусов Ао и А1 и N2 для вирусов А2 и А3.

Вирус гриппа В имеет более устойчивую антигенную структуру и реже подвергается изменениям. У него нейраминидаза одна, но разные гемагглютинины.

Самым стабильным в антигенном отношении является вирус С. Он вызывает лишь спорадические заболевания и небольшие вспышки. Распространен преимущественно на Украине, в Молдавии и других южных регионах.

Эпидемиология. Грипп сегодня остается самым массовым инфекционным заболеванием, не знающим границ и поражающим в короткие сроки огромные массы населения до 50% и выше. Контагиозность гриппа была подмечена еще в 1735 году во время эпидемии в Шотландии Гексгеймом, который охарактеризовал болезнь как epidemicus.

Единственным источником инфекции является больной человек. Эпидемиологическая роль вирусоносителей остается мало изученной. У зараженного человека происходит быстрое размножение вируса в эпителиальной ткани слизистых оболочек дыхательных путей и через 24-48 часов при разговоре, чиханье и кашле вокруг больного образуется аэрозольное облако с большой концентрацией вируса гриппа. В связи с быстрым формированием типоспецифического иммунитета вирус исчезает из организма зараженного человека уже после 4-го дня болезни.

Распространение гриппозной инфекции происходит воздушно-капельным путем. Механизм передачи и распространение вируса гриппа обусловлен длительным пребыванием вируса в воздухе, способностью сохранять свою инфекционность в неблагоприятных условиях внешней среды, а также способностью вирусных частиц переноситься с токами воздуха на значительные расстояния и проникать в различные отделы дыхательных путей, вызывая заражение человека.

В воздухе полноценный вирус гриппа сохраняет свою жизнеспособность и инфекционность в пределах 2-3 часов. На предметах обстановки и поверхностях сохранность его может удлиняться до 1-2 суток. На сокращение сроков выживания вируса оказывают ультрафиолетовые лучи, снижение влажности, повышение температуры и т.д. Предел распространения вируса не превышает 1-3 м. Быстрота распространения вируса гриппа по территории зависит от скорости передвижения людей. Резкое увеличение объема транспортных перевозок, быстрота перемещения огромных масс людей внутри отдельных стран, между странами и континентами обеспечивает постоянную возможность переноса вируса на большие расстояния, возможность заражать людей в любой точке земного шара.

Эпидемии варьируют от небольших локальных вспышек до пандемий. Продолжительность эпидемий до 10-14 недель.

Абсолютное большинство людей обладает естественной восприимчивостью к гриппу. Уровень заболеваемости зависит от многих факторов. В первую очередь от уровня специфического иммунитета населения, а также от циркуляции серотипов вируса гриппа.

В последние годы заболеваемость гриппом взрослого населения заметно снизилась, заболеваемость же детей 7-14 лет медленно, но неуклонно повышается. Заболеваемость гриппом В во всех возрастных группах имеет тенденцию к повышению.

Патогенез. Проникнув в дыхательные пути, вирус прикрепляется к эпителиальным клеткам, на которых имеются рецепторы - вещества липидной и углеводной природы. После фиксации вируса на рецепторах поверхности клеток происходят сложные ферментативные процессы, обеспечивающие проникновение его внутрь клетки, где происходит его репродукция. Это сложный многоступенчатый процесс заканчивается гибелью клетки, а образующиеся в клетках новые вирионы занимают новые территории тканей слизистых оболочек. Весь цикл размножения вируса длится 7-10 часов. Каждый проникший в клетку вирион дает потомство до 1000 вирионов, а через сутки их будет уже 10²³. Вот почему при гриппе такой коротки инкубационный период.

Если бы репродукция протекала беспрепятственно, то через 1-2 суток, была бы поражена вся ткань дыхательных путем и наступила бы смерть. В редких случаях так и бывает - развивается «молниеносный грипп» и человек погибает в течение 2 суток. Но обычно так не бывает, потому что клетка, в которой размножается вирус, продуцирует и выделяет интерферон. Этот интерферон попадает в соседние клетки, и теперь они уже не беззащитны против вторжения вируса. Интерферон препятствует синтезу вирусных белков. От борьбы этих двух сил - вирусного генома и клеточного интерферона зависит дальнейшее развитие вирусной инфекции: либо приостановка ее в самом начале, либо, наконец, распространение инфекции в легкие и развитие смертельной пневмонии.

Пораженные вирусом клетки отторгаются, а продукты их распада всасываются, вызывая общее лихорадочное заболевание, одновременно с выраженными циркуляторными расстройствами, что клинически проявляется геморрагическим синдромом.

При распространении процесса на легочную ткань, в тяжелых случаях с развитием гриппозной пневмонии, отмечаются явления общего отека с рассеянными или сливающимися очагами кровоизлияний.

В создавшихся условиях вирус гриппа легко проникает в кровь, и развиваются явления вирусемии. Однако, вирусемия при гриппе непродолжительна, так как вирус быстро гибнет под влиянием факторов неспецифического иммунитета - интерферон, комплемент, пропердин, b-лизины, b-ингибиторы, плакины, гистоны, лейкины и др.

Вполне допустимо, что поражение внутренних органов при гриппе связано с вирусемией, однако значительное большинство авторов подвергают сомнению специфичность таких поражений, так как во всех других органах отсутствуют специфические рецепторы и считают, что в патогенезе поражений ведущую роль играют не явления цитопатогенного типа, а реакции организма на токсические продукты или другие вещества, появляющиеся в процессе репродукции вируса гриппа.

Наряду с этим, точно установлено, что даже при легких случаях заболевания, отмечается резкое угнетение кроветворной и иммунной систем организма. В крови уменьшается количество лейкоцитов, а функции их подавлены. Макрофаги также снижают свою активность. На этом фоне активизируется деятельность бактерий, вирусов, а также обостряются сопутствующие заболевания. Грипп как бы открывает ворота врагу, поэтому и называют его Тарпеей по имени легендарной предательницы, открывшей врагу ворота Рима. Таким образом, гриппозная инфекция чаше всего является смешанной вирусно-бактериальной или вирусно-вирусной инфекцией.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что важное значение для исхода заболевания, в развернувшейся битве между вирусами и защитными силами организма, играет выработка интерферона. Лишь к концу первой недели болезни, когда главное сражение выиграно организмом, появляются антитела класс М, а через две недели - класса G.

Патанатомия. Характеризуя патанатомические изменения при гриппе выделяют три основные группы: первая - первичные изменения, вызванные самим вирусов; вторая - вторичные изменения, вызванные вирусом гриппа в сочетании с кокковой и бактериальной флорой; третья - поздние изменения у лиц, перенесших грипп и погибших от осложнений или от ухудшения течения других заболеваний.

Для первой группы важнейшими морфологическими признаками являются дистрофические изменения эпителия дыхательных путей и легких с выраженными нарушениями микроциркуляции; резкого полнокровия, отека и круглоклеточной инфильтрации подслизистой оболочки, утолщение базальной мембраны.

В легочной ткани межальвеолярные перегородки резко утолщены за счет полнокровия и отека с лейкоцитарно-лимфоидной инфильтрацией. Стенки мелких сосудов и капилляров утолщены, в некоторых сосудах имеются фибринные и лейкоцитарные тромбы. Клетки альвеолярного эпителия частично гиперплазировались, местами - погибли, в просветах альвеол небольшой микрофагальный экссудат.

Во второй группе признаки чистой гриппозной инфекции сохраняются, но в большей или меньшей степени перекрываются гнойными поражениями органов дыхания и резчайшими нарушениями кровообращения в легких. В трахее развиваются гнойно-геморрагические и гнойно-некротические трахеиты с массивной гибелью эпителия. Легочная ткань маловоздушная, поверхность разреза пестрая с чередованием крупных темно-красных и сероватого цвета очагов. При микроскопии обнаруживают массивные очаги гнойно-геморрагической пневмонии.

Для третьей группы характерны разнообразные по составу воспалительного экссудата пневмонии: гнойные, гнойно-геморрагические и абсцедирующие, полнокровие, отек и местами кровоизлияния в паренхиматозных органах, а также изменения, характерные для сопутствующих хронических заболеваний.

Клиника Инкубационный период при гриппе короткий - от нескольких часов до 2-3 дней. Длительность его зависит от дозы и токсических свойств вируса. Если доза большая и вирулентность значительная инкубационный период короткий. Таким образом, его длительность имеет для врача в некоторой степени прогностическое значение.

О наличии предвестников и до настоящего времени идет дискуссия. Все же следует признать существование продромального периода, который проявляется небольшим и непродолжительным появлением температуры (2-3часа), легким недомоганием, познабливанием, ломотой в мышцах, Эти симптомы кратковременные и обычно просматриваются и больным и врачом. На следующий день развивается типичная картина заболевания. У части больных картина развивается настолько бурно, что спустя считанные минуты или часы, практически здоровый человек превращается в тяжело больного.

Первыми симптомами являются озноб (всегда в большей или меньшей степени выраженный), жар, головная боль, головокружение, склонность к обморочному состоянию, лихорадка, разбитость, ломота во всем теле, то есть проявление общей интоксикации. Головная боль характеризуется локализацией в области лба, висков и надбровных дуг. Интенсивность ее различна. Довольно ранний и выраженный симптом - это боль в глазных яблоках. Особенно заметная при движении глаз или надавливании на них, гиперемия конъюнктив и, реже, склер. Головокружение и склонность к обморокам более выражены в юношеском и старческом возрасте. Лихорадка - один из основных симптомов гриппа, характерная ее особенность - кратковременность - 1-4 дня (у 86% больных). Двугорбый характер температуры связан с обострением хронической инфекции или присоединения вторичной флоры. У детей часто при сильном токсикозе наблюдается бессознательное состояние, бред, судороги, менингеальные симптомы.

Разбитость, ломота, боли в конечностях и мышцах, костях или во всем теле появляются в первые часы заболевания и исчезают с уменьшением лихорадки и других явлений токсикоза. Адинамия, общая слабость могут быть значительными и выявляются с первого дня заболевания. Кожные покровы лица в первые 2-3 дня гиперемированы. В тяжелых случаях они становятся бледными с цианотичным оттенком. Часто это плохой прогностический признак. Характерным признаком является потоотделение. Явления интоксикации - это характерная черта гриппа, степень и частота ее значительно варьирует при различных возбудителях. В различные эпидемии от 10 до 20% встречается геморрагический синдром, который проявляется носовым кровотечением, иногда - повторным, геморрагиями в зеве, метроррагиями, кратковременным кровохарканьем, кровоточивостью десен. Кашель появляется в первые дни болезни, сухой, довольно мучительный, надсадный и сопровождается чувством першения, царапания за грудиной. Катаральный синдром выражен почти у всех больных и проявляется ринитом, фарингитом, трахеитом. Очень часто наблюдается сочетанное поражение слизистых: ринофарингит, ларинготрахеит, трахеобронхит и т.п. Появляются они обычно в первые дни болезни. Довольно часты герпетические высыпания, но возникают они на 3-4 день. Реже отмечается светобоязнь и слезотечение.

Каких-либо специфических изменений со стороны кожных покровов не отмечается. Описанные разнообразные высыпания возникают в результате других причин (прием лекарств, сопутствующие заболевания). Как уже указывалось, более или менее часто возникают герпетические высыпания; теоретически вполне допустима возможность появления петехий, геморрагий, если принять во внимание поражение сосудов и усиление их проницаемости. Могут быть и случайные кожные высыпания.

Закономерным проявлением гриппозной инфекции является поражение органов дыхания, так как в них разыгрываются разнообразные патологические процессы, локализуясь на определенном уровне, а иногда захватывая их на всем протяжении. Поражение верхних дыхательных путей сопровождается гиперемией и набуханием слизистой оболочки, иногда резкой с мелкими кровоизлияниями. Отмечается заложенность носа, затрудненное дыхание и различное по характеру и консистенции отделяемое: слизистое, слизисто-гнойное и в тяжелых случаях - кровянистое. При риноскопии отмечается набухание и гиперемия слизистой, особенно средней раковины. Одновременно могут вовлекаться в процесс придаточные полости (гаймориты, фронтиты, евстахииты с развитием отита) с различным характером поражения от катарального до гнойного.

При осмотре зева наблюдают гиперемию миндалин, дужек, язычка мягкого неба и задней стенки глотки. Иногда на мягком небе отмечается зернистость с инъекцией сосудов, геморрагиями. Представляет большую опасность, особенно у детей, развитие гриппозного ларингита и появление ложного крупа. Больные становятся бледными, появляется цианоз, часто дышат с включением дополнительной мускулатуры, голос сохранен. Нередко наступают летальные исходы, так как поражается не только гортань, но и трахея, бронхи, которые заполняются крупозными наложениями. Набухание слизистой трахеи и бронхов ведет к изменению проходимости их с ухудшением вентиляционной функции легких. В зависимости от тяжести заболевания, степень выраженности процесса различна - от скрытых форм, определенных с помощью фармакологических проб (аэрозольное введение эуспорина), до тяжелых, сопровождающихся одышкой и цианозом. Наиболее частым и серьезным осложнением при гриппе является пневмония. При этом следует отметить, что уже в первые дни заболевания рентгенологически отмечается усиление сосудистого рисунка в нижне-медиальных отделах, создающее впечатление нечеткой инфильтрации, а учащенное дыхание, укорочение перкуторного звука и появление, так называемых «проводящих» хрипов, как бы указывают на появление пневмонии. Однако, они часто через 2-3 дня бесследно исчезают. Это, по-видимому, не пневмонии, а циркуляторные расстройства. При обсуждении вопроса происхождения пневмонии до настоящего времени еще нет четкой ясности. После обнаружения возбудителя считалось, что в первые три дня заболевания пневмонией вирусной этиологии, на 3-5 день - вирусно-бактериальной, а позднее - бактериальной этиологии. На секции видна картина, так называемого «большого пестрого легкого». На всем протяжении видны различных размеров очаги геморрагической пневмонии, мелки или более крупные, отделенные участками непораженной ткани. Довольно рано появляются очаги нагноения. Для гриппозной инфекции, осложнившейся пневмонией, характерно бурное начало с выраженным токсикозом, катаральным синдромом, значительными и разнообразными изменениями в легких. Разнообразные изменения описаны со стороны сердечно-сосудистой системы. Обычно порожается сосудистая система, причем иногда чрезвычайно сильно, что, видимо, связано с токсическим действием гриппозного вируса на сосудистые капилляры. При капилляроскопии отмечается расширение капилляров, мутность фона, иногда образование капиллярных аневризм. Артериальное и венозное давление, особенно при пневмониях, снижается, замедляется скорость кровотока. Пульс часто соответствует лихорадке, иногда бывает тахикардия, особенно в начале заболевания. В некоторых случаях - брадикардия. Со стороны сердца отмечается приглушенность тонов, расширение границ, появление легкого систологического шума, иногда экстрасистол. Эти явления исчезают с улучшением общего состояния. На ЭКГ определяется удлинение интервала РQ, снижение и зазубренность, а иногда и инверсия зубца Т в различных отведениях. Эти нарушения трактуются как токсические и дистрофические. Они нестойкие и в течение 1-2 недель проходят. Описанные при гриппе миокардиты основательно оспариваются другими авторами. Более тяжелые и разнообразные нарушения отмечаются у лиц с хроническими поражениями сердечно-сосудистой системы (коронарный атеросклероз, ревматические пороки и т.п.). Эти изменения не патогномоничны для гриппа, а наступают в результате ухудшения основного заболевания под влиянием гриппозной инфекции.

Разнообразны поражения нервной системы при гриппе. Особенно ярко выражены признаки функционального нарушения вегетативной нервной системы. Мы уже познакомились с такими симптомами как потливость, изменение частоты пульса, головокружения и т.п. Эти изменения, однако, скоропроходящие. Одновременно с ними наблюдается выраженное поражение центральной и периферической нервной системы, которое проявляется в виде менингитов, менингоэнцефалитов, радикулитов, невритов и т.п. Частота этих осложнений различна при различных эпидемических вспышках. Сложным остается вопрос о патогенезе этих заболеваний. Наряду с теориями о значении токсического и параинфекционного, аллергического факторов в развитии их, видимо, и значительную роль играет и проникновение вируса.

Менее часты осложнения со стороны пищеварительной системы и специфических нарушений, по-видимому, нет, хотя отмечается обложенность языка, сухость во рту, снижение аппетита и тяжесть в эпигастрии. Эти симптомы характерны не только для гриппа, но и для любого лихорадочного заболевания. И в настоящее время встречается не столько в литературе, как в разговоре, желудочно-кишечная, интестинальная и абдоминальная формы гриппа, которые были результатами диагностических ошибок.

Изменения со стороны мочевыводящих путей чаще всего проявляются в виде пиелита, пиелоцистита и редко нефрита, возникающие в результате обменно-дистрофических проявлений, лихорадки и бактериальной суперинфекции.

Описанные поражения эндокринной системы (надпочечники, щитовидная и поджелудочная железа) встречаются крайне редко и полностью исключить влияние вируса гриппа в этих случаях нельзя.

Изменения в гемограмме проявляются в лейкопении или нормоцитозе. При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний в гемограмме при гриппе отмечается отсутствие или уменьшение эозинофилов, нейтропения и относительный лимфоцитоз (увеличивается процент лимфоцитов, тогда как абсолютное их число неизменно). СОЭ в пределах нормы или незначительно увеличена. Присоединение бактериальных осложнений сопровождается лейкоцитозом и нейтрофилезом. Важно в динамике заболевания учитывать абсолютное число форменных элементов белой крови.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Для диагностики гриппа и дифференциальной диагностики от других заболеваний наряду с тщательным клиническим и эпидемиологическим обследованием используют и современные методы лабораторной диагностики.

В период эпидемий диагностика, казалось бы, не представляет затруднений. Однако наряду, с гриппом в это же время регистрируется от 30 до 60% больных с синдромом острого поражения дыхательных путей не гриппозной этиологии, а во внеэпидемическое время клиническая диагностика более затруднена. Как видно из изложенного, грипп не имеет четко выраженных только ему присущих симптомов, но для него характерны 3 наиболее выраженных проявления: острое начало с ознобом, преобладание общей интоксикации и поражение верхних дыхательных путей. Но и они отмечаются при других ОРЗ и поэтому часто под диагнозом «грипп» в стационар поступают больные с различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

Поэтому необходимо всегда учитывать в первую очередь эпидемиологическую ситуацию в регионе, исследование контактов с больными, гриппу свойственен короткий инкубационный период, характер и продолжительность температуры, синдром интоксикации и появление катарального синдрома.

Для дифференциации с другими ОРЗ учитывают:

а) парагриппозные заболевания - начинаются постепенно, с первых дней выражен катаральный синдром, интоксикация слабо выражена, у детей часто явления ложного крупа;

б) РС - инфекция - начинается медленно, у взрослых интоксикации почти нет, катаральные явления незначительные, преобладают проявления острого бронхита. У детей тяжелый бронхиолит;

в) аденовирусная инфекция - начало менее острое, умеренная интоксикация, более высокая и продолжительная температура, многообразные клинические проявления: ринит, ринофарингит, фарингоконъюктивит, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки;

г) риновирусная инфекция - выраженные экссудативные воспаления слизистой носа с обильным выделением слизи при отсутствии интоксикации;

д) вирусы ЕСНО и Коксаки нередко поражают дыхательные пути и тем похожи на грипп, но для них характерно поражение мышц, вовлечение в процесс оболочки спинного и головного мозга;

е) микоплазма пневмонии - протекает с невысокой температурой, слабой интоксикацией и незначительными поражениями верхних дыхательных путей. Наиболее характерен выраженный длительно и упорно протекающий бронхит;

ж) болезнь легионеров - поражает чаще пожилых людей, регистрируют в теплое время года, протекает как тяжелая прогрессирующая пневмония.

Помимо отмеченного необходимо также иметь в виду - сыпной тиф, брюшной тиф, малярию, туберкулез легких, острый катаральный тонзиллит, менингококковый назофарингит и сальмонеллез.

Лабораторная диагностика. Основная задача лабораторной диагностики состоит в выделении вируса, а также изучении иммунологических изменений в организме больного. Необходимо помнить, что успешное выделение вируса гриппа будет тогда, когда забор материала от больных производится в первые 2-3 дня.

Ранним и быстрым методом является метод иммунофлюоресценции, позволяющий осуществить диагностику в условиях амбулаторно-поликлинической сети. При прямом методе меченная флюорохромом специфическая сыворотка наносится на фиксированный мазок и рассматривается в люминесцентном микроскопе. При непрямом методе на препарат наносят гипериммунную специфическую сыворотку, а затем антиглобулиновую флюоресцентную сыворотку.

Выделение вируса также производят заражением куриных эмбрионов (10-11 дневных), которые инкубируют при температуре 32-33°С. Идентификацию вируса производят в реакции торможения гемаглюцинации с помощью типоспецифических сывороток.

Серологические методы основаны на определении количественных показателей титра антител в сыворотке крови. Первое взятие крови производится не позднее 3-4 дня заболевания, второе - через 10-12 дней. Исследуют сыворотки в РТГА или РСК. Нарастание титра антител в 4 раза подтверждает диагноз.

Лечение. Обязательный постельный режим даже при неосложнённом гриппе. Питание не должно отличаться от привычного, не рекомендуется приём раздражающих слизистую в-в: перец, лук, орехи и др. Полезно обильное питье - если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется широкое применение таких народных средств, как чай с сушеными ягодами малины, земляники, медом, липовый чай и др.

Активное терапевтическое действие оказывает медикаментозная смесь, получившая название «антигриппин», в состав которой входят: ацетилсалициловая кислота-0.5; аскорбиновая кислота-0.3; рутин-0.02; димедрол-0.02; лактат кальция-0.1. Назначается препарат по 1 порошку 3 раза в день.

Выраженный терапевтический эффект при лечении гриппа получен после приёма ремантадина в первые 4 дня болезни в суточной дозе 0.2(4 таблетки по 0.05).

Более выраженный терапевтический эффект получен при комбинированном лечении амбулаторных больных комбинацией ремантадина с антигриппином. При этом наряду с сокращением сроков нетрудоспособности отмечалось уменьшение числа осложнений (пневмоний, бронхитов, ЛОР-осложне-ний).

Другим противовирусным препаратом является рибовирин, который имеет более широкий спектр, но эффективность его при гриппе значительно слабее.

Одновременно назначают другие симптоматические препараты. Так, при сильном кашле и саднении за грудиной назначают настой термопсиса, корня алтея, листьев мать-и-мачехи, препараты кодеина, дионина, либексина. Уменьшает тяжесть этих симптомов также употребление горячего молока с содой (1/2 чайной ложки на стакан) и мёдом. Заметно облегчают кашель горчичники, паровые ингаляции из настоев душистых трав и листьев (эвкалипт, роза и т.д.).

Как больным в первые дни болезни, так и окружающим их с профилактической целью назначают ментол-оксолиновую мазь 0.25-0.5%,смазывать слизистую у входа в нос 3-4 раза в день, а также ремантадин.

Быстрое купирование интоксикации и заметное улучшение состояния больных отмечено при введении в носовые ходы в первые дни болезни лейкоцитарного интерферона и свежего раствора фермента рибонуклиазы, как закапывание этих растворов, так и с помощью индивидуального ингалятора.

Больных с тяжелыми формами гриппа и выраженной интоксикацией или с осложнениями, как правило, направляют в стационар.

Определяя план лечения тяжелого гриппозного больного важным является выделение и устранение ведущего синдрома, имеющего решающее значение для судьбы больного. Необходимо помнить, что и резкая интоксикация и острый отёк-набухание мозга, и острая дыхательная недостаточность, и сердечная недостаточность тесно связаны друг с другом и, поэтому, ликвидация одного из них сказывается и на других.

С целью дезинтоксикации вводят 5-20% раствор альбумина, нативную или сухую плазму (150-200 мл), гемодез (200мл), реополиглюкин (до 500 мл), физиологический раствор. Введение жидкости должно быть под строгим контролем во избежание возникновения острого отека мозга или лёгких.

Для лечения пневмонии и других бактериальных осложнений наряду с противогриппозным лечением назначают этиотропные препараты, действующие на бактериальную флору «ответственную» за осложнения. Антибиотики, сульфаниламиды и нитрофураны являются предметом выбора в зависимости от возбудителя, переносимости больным и наличия в стационаре. Противогриппозный донорский гаммаглобулин вводят в дозе 3-6 мл, не столько как вирус нейтрализующее средство, сколько для общестимулирующего эффекта.

Лечение острой дыхательной недостаточности начинают с ингаляции кислорода, введения глюкокортикоидов. Наряду с этим в вену -2.4% раствор эуфиллина или 2% раствор ношпы. Разжижению мокроты способствует приём настоев душистых трав: мята, чабрец, шалфей, ингаляции горячего пара или тумана. Для снятия рефлекторного спазма с бронхиол вводят раствор промедола или пантопона.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности необходимо, прежде всего, восстановить объём циркулирующей крови (плазма, гемодез, полиглюкин), одновременно кортикостероиды, в вену сердечные гликозиды, панангин, кокарбоксилаза.

С появлением симптомов отёка-набухания мозга показано введение больших доз глюкокортикоидов и мочегонных (лазикс, этакриновая кислота). Для снижения внутричерепного давления (если нет отёка лёгких) в вену маннит 1г/кг массы тела на физрастворе или 20% раствор глюкозы. Также целесообразно в вену раствор эуфиллина 5-10 мл 2.4% раствора.

Профилактика. Длительное время для профилактики гриппа использовались живые и убитые гриппозные вакцины. Однако наблюдения последних лет показали, что эффективность вакцинопрофилактики ещё далеко не всегда удовлетворяет практику здравоохранения.

В настоящее время профилактику гриппа проводят во время эпидемии с помощью химических средств (оксолин, теброфен, ремантадин) и препаратов интерферона.

Date: 2015-08-15; view: 475; Нарушение авторских прав