Клиническая задача № 50

Больной К, 45 лет, водитель грузовика доставлен в терапевтическое отделение машиной скорой медицинской помощи с жалобами на повышение температуры тела до 39⁰С, мучительный сухой кашель, одышку, боли в грудной клетке, головные боли, общую слабость.

Анамнез болезни считает себя больным в течение недели. Находясь в рейсе, переохладился. Почувствовав недомогание, заехал по дороге домой к родственникам. Через 2-3 часа после прибытия ощутил сильный озноб и головную боль. Температура тела повысилась до 39,5⁰С, не мог согреться. Выпил ½ стакана водки и таблетку аспирина. Ожидаемого облегчения не наступило, напротив – присоединились боль в грудной клетке, «ломота» во всем теле, одышка. Из-за мучительного кашля и головной боли не спал всю ночь. В течение трех следующих дней принимал таблетки ампициллина, анальгин и отвар калины с медом. Состояние не улучшалось, температура тела держалась в пределах 38-39,5⁰С. Аппетит отсутствовал. Усилилась одышка. Был осмотрен врачом, диагностирована правосторонняя пневмония, но от госпитализации в больницу отказался. На дому вводился пенициллин по 1000000 Ед - 4 раза в день в/м, ацетилсалициловая кислота по 1,0 г 4 раза в день, отхаркивающая микстура и горчичники на грудную клетку. Существенного улучшения состояния не наступало. Последние 2 ночи температура тела колебалась от 39 до 37,5⁰С, просыпался влажный от пота. Появилась тошнота, отказался принимать пищу, похудел. Родственники вызвали бригаду скорой медицинской помощи, и больной был доставлен в стационар.

Анамнез жизни: Перенесенных заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. В армии служил. Имеет семью. Практически ежедневно употребляет спиртные напитки.

Объективный статус: Состояние тяжелое. Предпочитает не лежать на правом боку. Среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 38,5⁰С. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык сухой, обложен у корня. Тип дыхания смешанный. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При пальпации во II-IV межреберьях по передней поверхности грудной клетки определяется болезненность, здесь же – притупление перкуторного звука. Дыхание над этим участком ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Слева дыхание везикулярное. Частота дыханий 28 в 1 мин. границы сердца не изменены. Пульс 104 в 1 мин., мягкий, слабого наполнения. АД_d 100/70 мм рт.ст., АД_s 110/80 мм рт.ст.. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный. Печень перкуторно 9 х 9 х 7 см, край ее пальпации не доступен. Селезенка 6х8 см, не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мышечная и костно-суставная система без патологии. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: ОАК:эритроциты - 3,5 т/л, Hb – 140 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты 12,0 г/л, Э - 4%, б – 0,5%,, П – 11%, с – 75%, лимфоциты – 7,5%, моноциты - 2%. СОЭ – 58 мм/ч Токсическая зернистость нейтрофилов. БАК: общий белок 60 г/л, альфа₂-глобулины – 16%, гамма-глобулины – 25%, фибриноген – 6 г/л, гаптоглобин – 0,6, уровень сиаловых кислот повышен

ОАМ: относительная плотность 1,027; прозрачность неполная, бе­лок 0,25 г/л, эритроциты – 3-5 в п/зр, лейкоциты до 10 в п/зр. Цилиндры – 0-0-1, слизь, бактериурия. ЭКГ:ритм синусовый 108 в 1 мин. Вертикальное положение ЭОС. Блокада правой ножки п. Гиса. Диффузные изменения в миокарде. Рентгенография органов грудной клетки: в прямой и боковых проекциях в 3 сегменте правого легкого выявлено затемнение, усиление интерстициального компонента легочного рисунка. Корни легких увеличены в объеме, имеют нечеткую структуру.

На фоне проводимой терапии у больного сохранился интенсивный кашель с отхождением незначительного количества слизисто-гнойной мокроты. Появился зловонный запах изо рта. Боль в груди ослабла. На 12 день, утром, возник приступообразный кашель с отхождением «полным ртом» коло 250 мл гнойной мокроты крайне неприятного запаха. При отстаивании в банке мокрота разделилась на три слоя. В ближайшие дни самочувствие больного улучшилось, температура тела снизилась, симптомы интоксикации практически исчезли. Уменьшилось интенсивность притупления перкуторного звука над участком правого легкого, границы сузились. Выслушиваются обильные крупно- и среднепузырчатые хрипы. Лечение продолжается.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы

2. Сформулируйте диагноз

3. План лечения больного с момента поступления в стационар

4. Как могла бы выглядеть R-логическая картина легких после отхождения 250 мл. гнойной мокроты?

5. Перечислите возможные осложнения заболевания

6. Укажите возможные обстоятельства, способствовавшие тяжелому течению болезни.

Date: 2015-07-23; view: 1865; Нарушение авторских прав