Клиническая задача № 48

Больная А. 57 лет поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, периодическое потемнение в глазах, одышку при ходьбе (подъем на первый этаж), на перебои в работе сердца, сердцебиение, боли в области сердца колющего и ноющего характера четко не связанные с физической нагрузкой, длительные.

Так же больную беспокоило ощущение постоянного холода в нижних конечностях, чувство ползания мурашек в ногах, «ватность» ног. Со слов больной, она стала часто падать («не чувствовала куда наступает»). Изредка беспокоили судороги в ногах. Пациентка отмечает появление вздутия, урчания в животе, возникновение запоров (стул 1-2 раза в неделю).

Анамнез болезни:

Заболела около 5 лет назад, когда впервые стала беспокоить одышка при быстрой ходьбе, слабость, утомляемость. По этому поводу не обследовалась, не лечилась. Около года назад присоединились описанные ощущения в области нижних конечностей. По этому поводу неоднократно проходила обследование в неврологических стационарах, где высказывались предположения о наличии у пациентки периферической полинейропатии неясного генеза. На протяжении года отмечала эпизодическое появление на боковой поверхности бедер петехиальных кровоизлияний. При осмотре врачом-терапевтом в поликлинике было обращено внимание на наличие систолического шума на верхушке сердца в сочетании с ослаблением I тона, тахикардией. Заподозрен митральный порок, рекомендована ЭХО-КГ от выполнения которой отказалась. В течение последних 2-х месяцев присоединились жалобы на боли в области сердца, на перебои в работе сердца, резко усилилась одышка, в связи с чем пациентка была госпитализирована.

Анамнез жизни:

Родилась от первой беременности, росла и развивалась нормально. В детстве перенесла скарлатину, малярию. Кожные и венерические заболевания, гепатит, психо­неврологические заболевания, сахарный диабет отрицает. В школьном возрасте неоднократно болела ангинами. Травм, операций не было. Вредных привычек нет.

Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено. Гемотрансфузий не было. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не была.

Со слов пациентки с 38 лет страдает хроническим гастритом, по поводу чего периодически принимает антисекреторные препараты (лосек, фамотидин) без консультации с врачом.

Объективный статус:

Состояние при поступлении средней степени тяжести. Больная избыточного питания. Индекс Кетле 28 кг/м²

Кожные покровы бледные, субиктеричные, нормальной влажности, тургор в норме. На латеральной поверхности бедер – единичные петехии небольших размеров.

Видимые слизистые слегка желтушны, бледны. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме, мышечная сила - 4 балла, при пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется.

Дыхательная система:

Носовое дыхание свободное, ЧДД 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание проводится симметрично. Перкуторно - ясный легочный звук, одинаковый над симметричными легочными полями. Высота стояния легких -3,5 см над ключицами. Поля Кренига - 5 см. Подвижность нижних легочных краев -2,5 см. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5м/реберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости - по правому краю грудины; левая -по среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца слегка приглушены, ослабление I тона на верхушке, дующий систолический шум на верхушке, выслушивается до 12 экстрасистол в минуту. ЧСС 110 в минуту.

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. А/Д 110/60 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Слизистая губ, рта бледная, чистая. Десны не изменены. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык чистый, слегка гиперемированный, сосочки на нем несколько атрофированы. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, при пальпации в левой подвздошной области пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка, умеренно болезненные нисходящая, поперечная и восходящая ободочная кишка. Печень пальпаторно выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, край закругленный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Размеры по Курлову: 11 см х 9 см х 7 см. Селезенка пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Перкуторные размеры селезенки 10 см х 7 см.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

Параклинические исследования:

Общий анализ крови: Эр. 2,1 т/л НЬ 52 г/л, цв. показатель 1,17, макроцитоз, гематокрит- 28%, лейкоциты 3,4 г/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 49%, полисегментарные нейтрофилы, тельца Жолли, кольца Кебота; эоз. 1%, лимф. 19,5%, моноциты 7%, тромбоциты 63 г/л. СОЭ 23мм/ч.

Биохимическое исследование крови:

Общий белок 66 г/л, калий 4,3 ммоль/л, кальций 2,3 ммоль/л, сывороточное железо -30,2 мкмоль/л, латентная железосвязывающая способность – 54 мкмоль/л, ферритин -120 мкг/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л. общий билирубин - 44 ммоль/л, прямой билирубин – 10 ммоль/л, непрямой билирубин – 34 ммоль/л

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, рН 6,8; удельная плотность - 1,016; белок - нет; лейкоциты - 1-0-2 в поле зрения; эритроциты - 1-0-2 в поле зрения; плоский эпителий - 1-2-1 в поле зрения; слизь - незначительное количество.

ЭКГ: Синусовая тахикардия 110 в минуту, частая предсердная экстрасистолия. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Выраженные диффузные изменения в миокарде.

Копрограмма: кал плотной консистенции,; лейкоциты - 10-7 в поле зрения, иодофильная флора (+++), жирные кислоты (++), мыла (++); мышечные волокна без исчерченности (++).

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Какое дообследование нужно провести больной в целях уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение

5. Каковы объективные методы контроля эффективности лечения?

Date: 2015-07-23; view: 1096; Нарушение авторских прав