Клиническая задача № 47

Больная Н. 56 лет, медицинская сестра сельской участковой больницы обратилась за консультацией по поводу «заболевания суставов».

Жалобы: на болезненность мелких суставов 2-4 пальцев и лучезапястных с обеих сторон, «скованность» в них по утрам, общую слабость, повышение температуры тела до 37,1-37,5⁰С.

Анамнез болезни: считает себя больной с 50 лет. В ноябре месяце после сильного переохлаждения впервые появились боли и припухлость в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2-3-4 пальцев левой кисти, а на следующий день – в тех же суставах справа. Кожа над суставами покраснела, движения в них были болезненны, определялась небольшая припухлость. Лечилась аспирином и водочными компрессами. Через неделю почувствовала себя лучше и приступила к работе. Однако, в марте следующего года ситуация повторилась без видимой причины, но в процесс оказались вовлеченными уже и лучезапястные суставы. По совету терапевта районной больницы сделала 6 инъекций ортофена и использовала индометациновую мазь. Примерно через две недели боли и припухлость в суставах исчезли. В течение последующих лет отмечает обострение заболевания в осенне-весеннее время, как правило после переохлаждения, ОРЗ или травмы. Последний год появилась скованность движений по утрам в лучезапястных и правом локтевом суставах продолжительностью около часа. Ухудшилось также самочувствие больной: появилась общая слабость, быстрая утомляемость, стало трудно выполнять сестринские процедуры (инъекции, перевязки и пр.). Была обследована в районной больнице, пролечена в течение двух недель ортофеном и пенициллином. В связи с отсутствием положительного эффекта от проводимого лечения направлена на консультацию для уточнения диагноза.

Анамнез жизни: перенесенных заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. Имеет двух здоровых детей. Климакс с 48 лет.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 70 кг, температура тела 37,2 ^оС. Кожные покровы обычной окраски, слизистые бледноваты. На тыле кистей рук кожа сухая, истончена, а на ладонях – ярко розового цвета. Имеются припухание и болезненность в пястно-фаланговых суставах, больше выраженные справа. Межпястные пространства западают вследствие гипотрофии межклеточных мышц. В области правого лучезапястного сустава также имеется большая припухлость. Объем движений в пястно-фоланговых и правом лучезапястном суставах ограничен. Переферические лимфоузлы, доступные пальпации, не определяются. Полость рта санирована. Язык чистый, сухой. Перкуторный звук над легкими не изменен, подвижность легочного края 6 см, дыхание чистое везикулярное, 18 в мин. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по первому краю грудины, верхняя – 3 межреберье. Ритм сердца правильный. Звучность 1 тона на верхушке сердца снижена, Выслушиваться может систолический шум. Пульс 82 удара в минуту удовлетворительных свойств, одинаков с обоих сторон. АД d,s 140/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10х8х7 см край ее не пальпируется. Селезенка – 6,5х7 см, не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферических объемов нет.

Параклинические показатели:

МОР, ВИЧ – отрицательны. ОАК: эр 2,7 Т/л, Нв 90 г/л. Цп 0,84,л, 9 г/л. эоз 1%, баз. 0 5,4% с 7,0% лимф. 22%, мон. 3%, СОЭ 40мм/час. ОАМ цвет светло-желтый, прозрачность полная, реакция слабо-кислая, уд. плотность 1,018, белок связан, сахар авs. Эритроциты авs., лейкоциты единичные в п/зр, цилиндры авs. ЭКГ Синусовый ритм 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.

Флюорография гр.клетки: отклонений от нормы нет.

R – графия суставов левой и правой кистей: в пястно-фаланговых и в проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев, а также в правом лучезапястном суставе (эпифизы костей) определяется остеопороз, краевые эрозии (узуры). В пястно-фаланговых суставах 3-4 пальцев справа – сужение суставной щели.

Вопросы

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Обосновано ли проводимое ранее лечение?

5. Представьте план лечения больной на момент исследования и на перспективу.