Клиническая задача № 49

Больная К. 64 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение в связи с эпизодом потери сознания на улице.

Со слов пациентки, при физической нагрузке (ходьба с тяжелым грузом в руках) внезапно почувствовала дурноту, головокружение, потемнение в глазах и потеряла сознания. Ранее подобных эпизодов не наблюдала.

Так же больная предъявляет жалобы на слабость и чувство тяжести в области сердца кратковременные, длительностью до 5 минут, без иррадиации, возникающие при физическом усилии, проходящие после прекращения физической нагрузки, на сердцебиение, одышку при подъеме до 1- 2 этажа.

Анамнез болезни:

Считает себя больной около года, когда без видимой причины стала впервые беспокоить одышка при подъеме по лестнице. Одышка носит прогрессирующий характер, в последние 2-3 месяца стала отмечать присоединение болей в сердце описанного характера, слабости, эпизодов головокружения при ходьбе. По этому поводу обращалась в поликлинику, где был выставлен диагноз ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл. ХСН 2-3 ф.кл., рекомендован прием нитратов, что не привело к заметному облегчению состояния пациентки. Со слов больной в школьном возрасте имела освобождение от физкультуры в связи с тем, что выслушивался какой-то «шум в сердце на аорте», однако более детального обследования не проводилось т.к. физические нагрузки девочка переносила удовлетворительно.

Анамнез жизни:

Родилась от первой беременности, росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, малярию. Кожные и венерические заболевания, гепатит, психо­неврологические заболевания, сахарный диабет отрицает. Травм, операций не было. Вредных привычек нет. Профессиональный анамнез – бухгалтер.

Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено. Гемотрансфузий не было. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не была.

Роды -1 в 30 лет, беременность протекала нормально, аборты - 4, менопауза с 44 лет.

Со слов пациентки с 58 лет страдает хроническим панкреатитом, по поводу чего периодически принимает антисекреторные препараты (лосек, фамотидин) и ферменты без консультации с врачом.

Объективный статус:

Состояние при поступлении удовлетворительное. Больная избыточного питания. Индекс Кетле 29 кг/м.² Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, тургор в норме. Видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы внешне не изменены, объем движений полный. Со стороны костно-мышечной системы без патологии. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, ЧДД 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание проводится симметрично. Перкуторно - ясный легочный звук, одинаковый над легочными полями. Высота стояния легких - 3,0 см над ключицами. Поля Кренига – 5 см. Подвижность нижних легочных краев - 2,5 см. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 6 м/реберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, усиленный, замедленный. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости - по правому краю грудины; левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца слегка приглушены, правильный ритм нарушен экстрасистолами (до 6 в минуту), ослабление I тона на верхушке, II тон сохранен на аорте, дующий систолический шум на верхушке, который проводится в левую аксиллярную область, а так же грубый систолический шум во 2 м/реберье справа от грудины, проводящийся на сосуды шеи, и в точке Боткина-Эрба. ЧСС 60 в минуту. Pulsus parvus et tardus. АД 115/60 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Слизистая губ, рта бледная, чистая. Десны не изменены. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык чистый. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно не выступает из-под реберной дуги, край закругленный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Размеры по Курлову: 9 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки 6 х 4 см.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

Параклинические исследования:

Общий анализ крови: Эр. 3,6 т/л НЬ 142 г/л, цв. показатель 0,90, гематокрит- 40%, лейкоциты 5,4 г/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 49%, эоз. 1%, лимф. 19,5%, моноциты 7%, тромбоциты 263 г/л. СОЭ 12 мм/ч.

Биохимическое исследование крови:

Общий белок 69 г/л, калий 4,3 ммоль/л, кальций 2,4 ммоль/л, глюкоза -4,2 ммоль/л. общий билирубин -14 ммоль/л, общий холестерин – 6,9 ммоль/л, ревмофактор - 4,3 ед/л, СРБ - 4,2 ед.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, рН 6,8; удельная плотность -1,016; белок - нет; лейкоциты - 1-0-2 в поле зрения; эритроциты - 1-0-2 поле зрения; плоский эпителий - 1-2-1 в поле зрения; слизь - незначительное количество.

ЭКГ: Синусовый ритм 62 в минуту, желудочковая экстрасистолия. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Какое дообследование нужно провести больной?

4. Ваша дальнейшая лечебная тактика

5. Перечислите основные этиологические факторы данной патологии.

6. С каким заболеванием необходимо дифференцировать в первую очередь?

Date: 2015-07-23; view: 1285; Нарушение авторских прав