Клиническая задача №45

Больной Н, 68 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, на постоянную одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, отеки нижних конечностей, перебои, бои в области сердца.

Анамнез болезни: Считает себя больным около 15 лет, когда впервые был выставлен диагноз хронического бронхита. С того времени беспокоит постоянный кашель с отделением гнойной мокроты, прогрессирующая одышка, ежегодно лечится в стационаре. Последние два года отмечает значительное ухудшение состояния: кашель стал постоянным, наросла одышка, появились перебои в работе сердца, стали отекать ноги.

Анамнез жизни: В детстве часто болел ОРЗ. Туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Тяжелых травм не было. В молодости перенес аппендэктомию и тонзилэктомию, страдает хроническим геморроем. Курит с 21 года (1 пачка в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не отмечает. Гемотрансфузий не было. Работал каменщиком.

Объективный статус: Состояние при поступлении тяжелое. Больной пониженного питания. Выраженный диффузный цианоз кожи и видимых слизистых, набухание шейных вен.. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки нижних конечностей. Грудная клетка бочкообразная, голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно определяется легочный звук с тимпаническим оттенком. Подвижность легочных краев Д=S =2 см. ЧДД=24 в минуту в покое. Высота стояния легких над ключицами - 4 см, ширина полей Кренига - 6 см. Аускультативно дыхание ослаблено над всеми легочными полями, выслушиваются рассеянные разноколиберные сухие хрипы. Набухание шейных вен. Область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5 м/реберье по среднеключичной линии и усиленный сердечный толчок в эпигастрии. Границы относительной сердечной тупости: правая граница – на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над легочной артерией, тахикардия. Пульс 106 ударов в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения, редкие экстрасистолы. АД 110/70 мм. рт.ст. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край закруглен, слегка болезненен. Размеры по Курлову 12 х 10 х 9 см. Селезенка – 6см х 8 см по Курлову.

Параклинические исследования:

ОАК: Э – 6,1 Т/л, Hb - 175 г/л, ЦП - 0,9, L - 11,3 г/л, палочкоядерные.-12%, сегментоядерные-60%, эозинофилы-1%, лимфоциты - 21%, моноциты 6%. СОЭ - 22 мм/ч.

ОАМ: цвет – соломенно-желтый, прозрачность неполная, белок – 0,03 г/л, удельный вес – 1014, Л – 0-2-1 в п/з, Э – 0-0-1 в п/з,

БАК: белок крови – 73 г/л, билирубин общий – 18 мкмоль/л, прямой билирубин – 4 мкмоль/л, СРБ – 3,5 ед, АСТ – 30ед, АЛТ – 32 ед, креатинин – 110 ммоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозны, легочный рисунок усилен за счет пневмофиброза. Корни уплотнены, диафрагма четкая. Сердце увеличено в размерах, аорта уплотнена.

Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, содержит много нейтрофильных лейкоцитов, единичные эритроциты, эпителиальные клетки.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 116 в минуту, единичные желудочковые экстрасистолы. Отклонение электрической оси сердца вправо. Признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия.

Вопросы:

1. Назовите ведущие клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Наметьте план лечения.

Date: 2015-07-23; view: 1602; Нарушение авторских прав