Клиническая задача № 22

Больная Л. 46 лет. Поступила в пульмонологическое отделе­ние с жалобами на высокую лихорадку (t-38-39 С') с озноба­ми, сухой кашель. Боли в левом подреберье, левой половине груд­ной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле, тошноту, периоди­чески рвоту, снижение аппетита, послабление стула (кашецеобразный до 3-4 раз в сутки).

Анамнез болезни:

Заболела остро 5 дней назад. Отмечала день рождения, ела много жирной, острой пищи, пила крепкие напитки. Имел место фактор переохлаждения (выходила на балкон). На следующий день почувствовала недомогание, боли в левом подре­берье, вздутие живота, тошноту, дважды была рвота. Больная рас­ценила это как пищевое отравление, сделала промывание желуд­ка, пила минеральную воду, голодала. Состояние не улучша­лось, тошнота, рвота (на прием воды) сохранялись. К вечеру появился озноб, поднялась температура, боли распространились вверх, охватывая весь левый бок, стало трудно дышать, появилось покашливание. Вызвала скорую помощь, была диагностирована ле­восторонняя пневмония, назначены антибиотики. На следующий день был вызван участковый врач, который подтвердил диагноз. Была сделана рентгенограмма, на которой обнаружен выпот в плевральной полости. Больная была направлена в стационар.

Анамнез жизни:

Из анамнеза обращало внимание указание на то, что 3 года на­зад больная перенесла эпизод тяжелого острого панкреатита с желтухой, лечилась в хирургическом, гастроэнтерологическом отделениях. Тогда же был обнаружен крупный камень в желчном пу­зыре, предложена операция, от которой больная отказалась. После выздоровления стала придерживаться диеты, дважды прошла сана­торно-курортное лечение, чувствовала себя хорошо.

Объективный статус:

Состояние больной тяжелое. Держится фебрильная лихорад­ка. Иктеричность склер.

Дыхательная система: Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно легочной звук притуплен слева в под­лопаточной области с ослаблением голосового дрожания и бронхофонии соответственно. При аускультации в этой области дыхание отсутствует, над остальными участками легких - везикулярное.

Сердечно-сосудистая система: Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены, ритмичные, тахисистолия. Язык влажный, густо обложен белым налетом, отпечатки зубов на боковых поверхностях. На коже груди и живота «рубиновые капельки».

Пищеварительная система: Живот умеренно вздут, при пальпации – выраженная болезненность в верхней половине живота, особенно – в зоне Шоффара. Печень 10х10х8 см по Курлову, выступает из-под ребра на 1,5 см, умеренно болезненна при пальпации, симптом Ортнера слабо положителен. Селезенка не пальпируется. Признаков раздражения брюшины нет.

Параклинические показатели:

OAK: Эр-4,3 т/л, Нв-130 г/л, Ц.П.-0,8, Л-13,9 г/л, Э-2%, П-18%, С-60%, Л-14%, М-6%,СОЭ-44 мм/час.

ОАМ: лейкоциты до 2-3 в п/зр, белок-0,33 г/л.

БАК: Общий белок - 78 г/л, А/Г коэф. - 2,2. 0бщий билирубин - 38 мкмоль/л, прямой - 28 мкмоль/л. АСТ - 28 ед. АЛТ - 32 ед. ЩФ - 128 ед. Холестерин - 6, 7 ммоль/л, СРВ - 55 ед, амилаза - 420 ед., глюкоза 5,8 ммоль/л.

УЗИ брюшной полости:

Печень расположена в типичном месте, размеры органа не уве­личены. Эхоструктура диффузно повышенной эхогенности. Желчный пузырь не изменен, толщина стенки 4 мм, в просвете определяется конкремент диаметром 15-20 мм. Селезенка не увеличена. Подже­лудочная железа с нечетким контуром, размеры увеличены, неравномерно гиперэхогенна.

Рентгенография грудной клетки:Легочные поля без инфильтративных изменений, корни струк­турны. В левой плевральной полости - выпот до VI ребра. Небольшое количество жидкости в правом синусе. Сердце, аорта без особен­ностей.

ВОПРОСЫ:

1. Выделить основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте.

3. С какими заболеваниями по болевому синдрому необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите с одним из них.

4. Какие обследования необходимо сделать для подтверждения предполагаемого диагноза.

5. Ваша тактика ведения больной и лечебные мероприятия.

Date: 2015-07-23; view: 991; Нарушение авторских прав