Диагностика

Диагноз ОКИ устанавливается с учетом клинико-эпидемиологических, инструментальных (ректороманоскопия, колоноскопия) и лабораторных данных. Важно отметить, что верификация истинных причин диареи нередко бывает чрезвычайно трудной, а порой и невыполнимой задачей. В одних случаях требуется углубленное изучение анамнеза, прежде всего при интестинальных энзимопатиях (целиакия, гиполактазия и др.), особенностей кишечных проявлений и течения заболевания. Важнейшее значение имеет рациональное использование многочисленных лабораторно-инструментальных методов диагностики с учетом их информативности и правильной клинической интерпретации.
На догоспитальном этапе и при тяжелых формах ОКИ диагностика должна носить не этиологический, а синдромальный характер. Это необходимо для проведения дифференциальной диагностики с рядом острых неинфекционных заболеваний хирургического, гинекологического, терапевтического и иного профиля (алиментарные погрешности в диете, прием лекарственных средств, препаратов с целью проведения диагностических исследований и т. д.). Единственной целью такой диагностики в данном случае является выбор профиля отделения для госпитализации больного. Основные критерии для проведения дифференциальной диагностики отражены в алгоритме догоспитальной медицинской помощи (рис. 2).
На основании клинического обследования больного определяется степень выраженности интоксикации, обезвоживания, а также преобладающий синдром поражения пищеварительного тракта (Неверов В.А., 1996). Ведущим проявлением любой острой кишечной диарейной инфекции является гастроэнтероколит различной степени выраженности (Бродов Л.Е. и соавт., 1997). К методам, позволяющим уточнить наличие и локализацию патологических изменений в кишечнике, относятся также осмотр испражнений больного и ректороманоскопия.
Синдром острого гастрита характеризуется периодическими болями и чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастрии.
Сидром острого энтерита характеризуется урчанием, болями по всему животу, обильным жидким стулом. Испражнения водянистые, с комочками непереваренной пищи, часто пенистые, имеют светлую желтоватую или желтовато-зеленоватую окраску. При пальпации живота выявляют урчание, шум плеска. Отмечается болезненность в проекции тонкой кишки. Толстая кишка не изменена. Следствием энтерита является обезвоживание.
Синдром острого колита проявляется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, тенезмами, ощущением неполного освобождения кишечника после дефекации. Стул частый, скудный, при тяжелом патологическом процессе – некаловый, состоящий из продуктов воспаления толстой кишки – слизи, крови. Пальпаторно наблюдаются спазм, уплотнение и болезненность пораженных отделов толстой кишки. При заболеваниях, протекающих с синдромом колита и выраженной интоксикацией, может развиться инфекционно-токсический шок или инфекционно-токсическая энцефалопатия.
Предварительный диагноз устанавливается на основании свойственных каждой инфекции симптомов и синдромов, динамики их развития, локализации и характера патологического процесса в пищеварительном тракте, поскольку степень вовлечения в патологический процесс желудка, тонкой и толстой кишки выражена при различных инфекциях в разной степени.
Синдромы острого гастрита и острого энтерита являются ведущими при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза, отравлении стафилококковым энтеротоксином, токсином клостридий или B. cereus, эшерихиозах, вызванных энтеротоксигенными эшерихиями, кишечном иерсиниозе, заболеваниях, возбудителем которых являются условно-патогенные бактерии, ротавирусных инфекциях. Синдром острого колита – ведущий признак дизентерии. На любом этапе медицинской эвакуации при наличии у больного синдрома диареи с преобладанием признаков колита врач в первую очередь должен предположить наличие острой дизентерии.
Синдром энтероколита характерен для дизентерии, эшерихиоза, вызванного энтероинвазивными эшерихиями, кампилобактериоза, сальмонеллеза. Синдром гастроэнтероколита – вариант течения дизентерии, сальмонеллеза, кишечного иерсиниоза и др.
Целесообразно обозначить некоторые характерные клинические симптомы при диарее неинфекционного генеза.
При диарее, обусловленной поражением поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак), возникают эпигастральные боли с типичной иррадиацией в спину или в левое подреберье (в виде левостороннего полупояса); при гастриноме (синдроме Золлингера – Эллисона) – локальные язвоподобные боли в эпигастрии без иррадиации.
При язвенном ПМК наблюдается водянистая диарея со слизисто-кровянистыми примесями.
Болезнь Крона на фоне повышенной температуры тела характеризуют схваткообразные абдоминальные боли в околопупочной области.
Лихорадка характерна также для язвенного колита, злокачественной лимфомы тонкой кишки, болезни Уиппла.
При гиполактазии и целиакии диарея развивается каждый раз после приема молочных продуктов или продуктов и блюд, изготовленных из пшеничной, ржаной, овсяной или ячменной круп (муки) соответственно.
Симптом барабанных палочек встречается у больных язвенным колитом, болезнью Крона, а гиперпигментация кожи – при синдроме мальабсорбции, осложненной недостаточностью надпочечников (болезнь Аддисона), целиакии, болезни Уиппла.
При кишечном карциноидном синдроме, изредка при випоме (болезни Вернера – Моррисона), возникает внезапное покраснение лица, шеи, туловища.
Лимфаденопатия характерна для злокачественной лимфомы тонкой кишки, болезни Уиппла.
Среди алиментарных погрешностей, способных привести к развитию острой диареи, прежде всего следует назвать прием избыточного (свыше 5-6 л/сут) количества жидкости, например пива, употребление большого количества грубоволокнистой клетчатки (балластных веществ), кофе. Острая диарея может быть вариантом аллергических реакций, возникающих при употреблении некоторых пищевых продуктов (раки, омары).
Лекарственные средства также способны вызывать диарею. Лидирующее место в списке препаратов по праву занимают антибиотики, бесконтрольное применение которых может привести к возникновению ААД и тяжело протекающего ПМК. В целом список лекарственных средств, способных вызвать диарею, чрезвычайно многообразен и насчитывает 654 препарата (Шептулин А.А., 2002).
Обильная водянистая диарея встречается при випоме, карциноидном синдроме, злоупотреблении слабительными средствами.
При экзокринной недостаточности поджелудочной железы, протекающей со стеатореей, появляется характерный панкреатический стул: обильный, неоформленный, вязкий, сероватого цвета, блестящий (жирный), со зловонным запахом, плохо смывающийся водой со стенок унитаза.
Слизисто-кровянистая диарея (скудная) без стеатореи, обусловленная поражением колоректальной области, встречается, помимо дизентерии, амебиаза, при воспалительном или опухолевом процессе – язвенный колит, гранулематозный колит, рак и т. д. (Тейлор Р.Б., 1988; Ющук Н.Д. и соавт., 1998; Логинов А.С. и соавт., 2000; Ивашкин И.Т. и соавт., 2002).
Для подтверждения предположения о наличии инфекции необходимо провести анализ кала.
С помощью копрологического исследования в кале выявляют яйца глистов, паразитов класса простейших (дизентерийная амеба, криптоспоридии и др.), а также скопление лейкоцитов (нейтрофилов) при окраске мазков метиленовым синим, эритроцитов, слущенного эпителия, белка; определяют уровень рН (в норме 6,0; при диарее воспалительного генеза рН снижается). Как утверждает Ж. Годар, исследование фекальных масс при клиническом обследовании больных имеет такую же ценность, как исследование пульса или пальпация живота (Герман И., 1997; Плетнева Н.Г., Лещенко В.И., 1998).
Выявление в кале фекального лактоферрина (белка гранул нейтрофилов) с помощью информационного латекс-теста агглютинации может свидетельствовать о наличии в толстой кишке воспалительного процесса, вызванного Shigella spp., Campylobacter, C. difficile.
Ректороманоскопию проводят главным образом с целью дифференциальной диагностики дизентерии, особенно ее легких и стертых форм, с другими заболеваниями, сопровождающимися поражением толстой кишки. Особенно эффективна колонофиброскопия с прицельной биопсией. При морфологическом изучении биоптатов используют прямую световую и (по показаниям) электронную микроскопию. Эти методы позволяют диагностировать язвенный колит и болезнь Крона, ПМК, туберкулезный илеотифлит, аномалии, стенозы, дивертикулез и другие органические патологические процессы в толстой кишке (Аруин Л.И. и соавт., 1998).
Важно подчеркнуть, что тщательно собранный анамнез позволяет с достаточной степенью вероятности предположить этиологию острой диареи (Aranda-Michel J., Gianella R.A. (1999) и др.; табл. 4).
При установлении диагноза ОКИ врач должен определить, к какой патогенетической группе относится заболевание у данного больного.
Для выяснения этиологии острых диарейных заболеваний проводят комплексное бактериологическое исследование кала с целью выявления патогенных энтеробактерий (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные эшерихии, иерсинии), а также условно-патогенных энтеробактерий и бактерий других семейств. Исследование на наличие возбудителя холеры следует проводить по эпидемическим показаниям. При этом получают рост культуры бактерий-возбудителей; выявляют высокую степень (III-IV) дисбиоза толстой кишки с резким угнетением эндогенной микрофлоры (бифидо-, лактобактерий) и доминированием условно-патогенных или патогенных микроорганизмов (клостридии, протей, клебсиелла, стафилококк и др.).
Можно использовать тест на определение цитотоксичности культуры бактерий. Избыточную бактериальную контаминацию тонкой кишки устанавливают при посеве на бактериальные среды содержимого тощей кишки, полученного с помощью специального тонкокишечного зонда (в норме – менее 105/мл).
Основные недостатки бактериологического исследования испражнений при диарее (Парфенов А.И., 1997, 1998; Парфенов А.И. и соавт., 2003; Шептулин А.А., 1998; Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., 2001):
• отсроченность получения результатов (через 3-5 дней);
• высеянные из фекалий бактерии не всегда являются истинной причиной диарейного синдрома;
• не все микробы-возбудители диареи дают рост на бактериальных средах.

Реакция агглютинации с аутокультурой является необходимым элементом диагностики при расшифровке острых диарей, вызванных условно-патогенными бактериями, и нозокомиальных инфекций.
Реакция коагглютинации является одним из методов экспресс-диагностики шигеллезов, сальмонеллезов, иерсиниозов, клебсиеллезов, эшерихиозов и ряда других кишечных инфекций. При шигеллезах антигены возбудителей можно обнаружить с первых дней заболевания на протяжении всего острого периода, а также в течение 1-2 нед после прекращения бактериовыделения. При гастроинтестинальных формах сальмонеллезов наиболее информативно исследование в первые дни болезни. При кишечном иерсиниозе антигены иерсиний обнаруживаются в течение всего заболевания в любой биологической жидкости. Наиболее часто антигены иерсиний определяются в составе сыворотки, копрофильтратах. Обнаружение иерсиний только в кале может наблюдаться при носительстве, в то время как выявление их также в слюне, моче и особенно в сыворотке, несомненно, свидетельствует об их участии в развитии данного кишечного заболевания. Длительное обнаружение антигенов иерсиний в сыворотке (более 4-5 нед), как правило, совпадает с сохранением симптомов заболевания и свидетельствует о тенденции к затяжному течению болезни.
При серологических исследованиях нарастание титра антител в сыворотке крови больного зависит не только от вида возбудителя, но и от реактивности организма, которая зачастую выражена недостаточно (Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 2001).
Многие исследователи стремятся к этиологической расшифровке максимально большего числа случаев ОКИ. Это обусловлено тем, что в настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). Однако этиологическая расшифровка заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, недоступна лабораториям в связи с трудностью исследований, потребностью в разнообразных питательных средах, диагностикумах и т. д. и зачастую экономически недоступна. Даже в квалифицированных лабораториях инфекционных болезней двукратное выделение монокультуры условнопатогенных бактерий из фекалий больных в первые 3 дня удается в среднем в 50% случаев, а однократное – в 30% (Ющук Н.Д., Еремушкина Я.М., 2005).
Разработаны методы химического определения микробов – возбудителей диареи в кале с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии, основанные на анализе состава мономерных химических компонентов микробной клетки и ее метаболитов (маркерных веществ) – детектировании микробного состава фекалий (Логинов А.С., Парфенов А.И., 2000; Яхонтова О.И. и соавт., 2002; Парфенов А.И. и соавт., 2003).

Вместе с тем ранняя диагностика ОКИ является очень важной для проведения патогенетической терапии, которая зачастую приобретает неотложный характер. Считается, что этиологическая расшифровка ПТИ необходима только в 2 случаях (Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 2001):
• при подозрении на холеру;
• при групповых вспышках и внутрибольничных инфекциях.
Во всех остальных случаях она теряет смысл, поскольку задерживает диагностику.
Распространенность ошибочной диагностики ОКИ иллюстрируют данные H.L. DuPont (1997). Приведенные автором результаты анализа более 50 тыс. случаев госпитализации больных с ОКИ констатируют, что в 7,4% случаев этот диагноз был установлен при таких заболеваниях, как острый аппендицит, острый холецистопанкреатит, странгуляционная кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, крупозная пневмония, декомпенсация сахарного диабета, гипертонический криз. Напротив, указанные выше заболевания были ошибочно диагностированы у больных с ОКИ в 11,1% случаев. Число диагностических ошибок, согласно данным Н.Д. Ющук, Е.М. Еремушкиной (2005), составляет 10-15% и остается стабильным.

Продолжение

статья размещена в номере 7 за октябрь 2010 года, на стр. 14-30

http://immuno.health-ua.com/article/505.html

http://www.bagiravip.com/product/chto-takoe-ostrye-kishechnye-infekcii/