Задача 85

Больная В., 57 лет, вахтер в общежитии, осмотрена на дому врачом поликлиники. Заболела накануне вечером, когда внезапно почувствовала озноб, умеренную головную боль, слабость, температура тела повысилась до 39,6С, дважды была рвота. После приема антипиретиков отмечалось кратковременное снижение температуры до 38С. Ночью спала беспокойно из-за болей в мышцах, суставах. Утром почувствовала болезненность при ходьбе в правой паховой области, обратила внимание на участок покраснения кожи в области правой голени вокруг ссадины, полученной после ушиба 3 дня назад.

При осмотре: Температура 39,5С. Пульс 112 уд/мин, АД 170/80 мм.рт.ст. Больная вялая, повышенного питания, лицо умеренно гиперемировано, губы сухие. Кожа горячая. Правая голень отечна, в области средней и нижней трети на передней и внутренней поверхности имеется гиперемия размером 12х16 см, с четкими, неровными контурами, возвышающимися над уровнем кожи, на фоне гиперемии имеются точечные кровоизлияния. В правой паховой области пальпируется болезненный, эластичный, увеличенный до 1,5см лимфоузел, кожа над ним не изменена. На внутренней поверхности правого бедра имеется участок гиперемии в виде полоски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Возбудителеь рожи-гемолитический стрептококк группы А

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить?

Болела ли ангиной, скарлатиной, стрептодермией, ревматизмом, есть ли сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию рожи (СД, флебит, тромбофлебит, атеросклероз, ГБ, микоз), заболевания, ведущие к снижению иммунитета. Было ли подобное раньше?

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. На основании синдромов интоксикации, кожного синдрома (гиперемии с четкими неровными контурами, возвышающимися над уровнем кожи, на фоне гиперемии участки точечных кровоизлияний), синдром лимфаденопатии (увеличенный паховый правый узел с дорожкой к очагу-лимфангитом – характерно для рожи), синдром артериальной гипертензии.

D.S: рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? С заболеваниями, сопровождающимися локальной гиперемией кожи – эризипелоидом (зоонозная бактериальная инфекция; контакт с зараженным мясом, рыбой; края эритемы яркие, отек по периферии, центр западает, нет лимфаденита), контактным дерматитом (контакт с аллергеном, нет интоксикации), экземой (зуд, везикулы, эрозии, мокнутие), узловатой эритемой (симметричные плотные болезненные узлы), флегмоной (плотный инфильтрат, выраженная боль), абсцессом (флюктуация, болезненность в центре).

4. Какова должна быть тактика врача по обследованию и лечению?

Диагностика рожи осуществляется врачом-терапевтом или инфеционистом.

Повышенные титры антистрептолизина-О, АТ к М-протеину, выявление стрептококка в крови (ПЦР). Лейкоцитоз, сдвиг влево.

Нарушения гемостаза и фибринолиза (повышение уровня в крови фибриногена, ПДФ, РКМФ, увеличением или снижением количества плазминогена, плазмина, антитромбина III, повышением уровня 4-го фактора тромбоцитов, уменьшением их количества)

Диагностические критерии рожи:

острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38-39°С и выше; преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице; развитие типичных местных проявлений с характерным покраснением; увеличение лимфатических узлов в районе воспаления; отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое

Гопитализация в инфекционный стационар

Наиболее эффективны антибиотики (внутрь, инъекции) —пенициллины, тетрациклины, макролиды, цефалоспорины в обычных дозировках в течение 5-7 дней.

Эффективно назначение препаратов разных групп, например, Рифампицин+Макропен, Доксициклин+Макропен.

Непрямая лимфотропная АБТ: ЛП в I межпальцевый промежуток тыла стопы (доставка к очагу).

Местно: при буллезной форме вскрытие булл, обработка перекисью водорода, повязки с диоксидином. После удаления корок- солкосерил, метилурацил.

Одновременно назначают антигистаминные препараты, НПВС, улучшающие микроциркуляцию (Трентал, гепарин по 15тыс ЕД п/к)

После начала лечения быстро наступает улучшение, падает температура тела. Пограничный валик в зоне поражения бледнеет и исчезает через 1-3 дня.

Физиолечение после купирования острого процесса: УВЧ, ультразвук, электрофорез лидазы, массаж. Вобэнзим для лечения лимфостазов по 3 драже 2р/сут 1-10мес. Иммунокоррекция: ИФН, Т-активин, Тималин.