Задача №79

(Пароксизмальная форма АГ у женщины с беременностью 8 недель)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (кардиологии), акушерства и гинекологии.

Женщина 28 лет. Жалобы на периодически возникающие головные боли, интенсивные, купирующиеся приемом пенталгина. Нередко головные боли возникают неожиданно, сопровождаются покраснением кожных покровов, сердцебиением, повышением АД до 180 /90. При нормальном самочувствии – АД 110/75.

Объективно - рост – 176 см., масса тела – 62 кг. Патологии со стороны внутренних органов нет. АД – 120/80, ЧСС 72 уд в 1 мин., ритм правильный.

Изменений в общеклинических и биохимических анализах нет

На ЭКГ во время подъема АД – признаки ишемических изменений в I, V5 – V6 отведениях, тахикардия - 110 уд в 1 мин. Вне приступа – ЭКГ без изменений.

Абдоминальное УЗИ – подозрение на образование в области левого надпочечника.

Осмотр гинеколога – беременность 8 недель.

Вопросы

1.Выделите синдромы.

2. АГ - первичная или вторичная?

3.Определите круг дифференциального диагноза при опухолях надпочечников, сопровождающихся АГ, и проведите диф. диагноз по имеющимся клиническим данным Какие обследования следует предпринять для уточнения характера опухоли надпочечников?

4. В пользу какой опухоли надпочечников свидетельствуют изменения на ЭКГ?

5 Тактика ведения беременности.

6. Лечение образования в надпочечниках.

Ответы:

1 Синдромы –артериальной гипертонии, болевой синдром, ЭКГ-см(если такой есть)

• Гипертонический криз – симпатоадреналовый по клинике.

• ЭКГ синдром – преходящие изменения ишемического характера во время повышения АД

2.АГ вторичная – молодой возраст, пароксизмальный характер АГ, сопровождается покраснением кожных покровов, сердцебиением, ИМТ Норм.

3. Круг диф дза

Феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна.

Указаний на синдром Кона (преимущественно диастолическая АГ, подъемы АД медленные, полиурия, мышечная слабость. кипокалиемия), синдром Иценко-Кушинга (характерный внешний вид, гиперликемия и др.) нет.

Метаболиты катехоламинов в моче и катехоламины крови, кортизол, альдостерон, АКТГ, гликемический профиль, динамика электролитов крови, КТ надпочечников. Катетеризация надпочечниковой вены с исследованием уровня гормонов в ней – по показаниям.

4. В пользу какой опухоли надпочечников свидетельствуют изменения на ЭКГ?

Изменения на ЭКГ связаны с влиянием адреналина – характерны для феохромоцитомы.

5. Тактика ведения беременности. - Прерывание беременности. Медицинский аборт с медикаментозным обезболиванием.

Беременность при феохромоцитоме встречается редко и является противопоказанной. Смертность новорожденных составляет более 75%. Материнская летальность достигает 11%. Основными осложнениями при беременности являются: стойкое повышение артериального давления с пароксизмальными кризами; гипертонические кризы часто сменяются шокоподобным состоянием, нередко с летальным исходом; преждевременная отслойка плаценты; кровоизлияние в мозг, в ткань надпочечников или в опухоль; отек легких; поражение сердечно-сосудистой системы. Перечисленные осложнения нередко приводят к летальному исходу. У беременных катехоламический криз может развиться после перемены положения тела, при схватках в родах, при акушерских исследованиях, при шевелении плода. Внезапная смерть или шок у беременных возможны с появлением первых схваток. Смерть обычно наступает в родах или в первые 72 ч после родов независимо от вида родоразрешения. Высокая перинатальная смертность объясняется уменьшением маточно-плацентарного кровотока из-за большого содержания катехоламинов и преждевременной отслойки плаценты.

Если беременность наступила, то целесообразно убедить беременную (ее семью) в необходимости прерывания беременности в связи угрозой жизни и здоровью пациентки при данном заболевании в сочетании с беременностью. При любом сроке беременности показано немедленное удаление опухоли. Прерывание беременности проводится после предварительного удаления опухоли. Если пациентка отказывается от прерывания беременности, то возможны три варианта родоразрешения: 1) кесарево сечение с одновременным удалением опухоли; 2) кесарево сечение с последующим удалением опухоли; 3) роды через естественные родовые пути с последующим удалением опухоли. Предпочтение отдается первому варианту. Родоразрешение через естественные родовые пути представляет опасность в связи с тем, что при сокращении матки происходит механическое сдавление опухоли с увеличением выброса катехоламинов со всеми вытекающими последствиями.

6. Лечение образования в надпочечниках. Хирургическое (адреналэктомия). В предоперационном периоде-комбинированная терапия а(доксазозин таб 2 мг или 4 мг 1рд или празозин таб 0,5 мг 1-2 рд)- и В(пропранолол таб 40 мг 1-2 рд)-блокаторами.