Задача 84

Больной С., 20 лет, студент техникума. Заболевание связывает с переохлаждением накануне. Заболел остро: Температура с ознобом повысилась до 38,5°С, отмечалась слабость, умеренная боль в горле. Лечился самостоятельно – полоскание зева раствором фурациллина, ингаляции «Биопарокса», жаропонижающие средства. Через сутки самочувствие не улучшилось, усилилась слабость, сохранялась лихорадка, утром на 3-й день болезни заметил изменение конфигурации шеи (припухлость с двух сторон), сохранялась умеренная болезненность при глотании.

Осмотрен врачом "скорой помощи": Температура 37,8 ºС. ЧСС 88 в 1 мин, АД 110\60 мм.рт.ст, ЧД 20 в 1 мин. Больной вялый, бледный, симметричный отек подкожной клетчатки шеи до середины, малоболезненный при пальпации, кожа шеи не гиперемирована. Рот открывает с небольшим затруднением, слизистая зева неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Выраженное увеличение небных миндалин (почти смыкаются по средней линии), отек мягкого неба. Вся поверхность миндалин покрыта сплошным блестящим налетом грязно-серого цвета, налет не снимается шпателем, при попытке его снять - поверхность миндалины кровоточит. Налет имеется на правой дужке, по контуру язычка. Неотчетливо пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфатические узлы размером до 2-2,5 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезнный, печень и селезенка не увеличена.

Возбудитель дифтерии - грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae, продуцирует экзотоксин.

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? Не было ли контакта с детьми, взрослыми с подобными симптомами (воздушно-капельный и контакто-бытовой путь, инкуб период 2-7дн).

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. На основании анамнеза (1й день t=38.5 с послед снижением до субфебрильной на 3й день) синдрома инфекционного токсикоза (вялый, гипотония, тахикардия, тахипноэ), отека (локальный отек п/к клетчатки до середины шеи), синдрома местного фибринозного поражения (увеличение миндалин, вся поверхность покрыта сплошным блестящим налетом грязно-серого цвета, если снять – поверхность миндалины кровоточит, надет до небных дужек, язычка), лимфаденопатии (увеличены тонзиллярные ЛУ до2,5см)

DS: Дифтерия ротоглотки, распространенная, токсическая форма I степени (т.к. отек до середины шеи)

3. С какими заболеваниями проводить диф диагноз?

С фолликулярной и лакунарной ангиной (острое развитие интоксикации, интенсивная боль при глотании, яркая гиперемия), инф мононуклеозом (полиаденит, гепатоспленомегалия, тонзиллит пленчатый, крошащийся)

4. Какова должна быть тактика врача "скорой помощи"?

Госпитализация в инфекционную больницу.

Лечение дифтерии(на всякий случай)

Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Сывороточная терапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда она вводится в первые часы болезни, то есть до того, как значительная часть токсина будет связана клетками тканей внутренних органов.

Доза вводимой сыворотки зависит от формы дифтерии (при локализованной 10—20 тыс. МЕ однократно, при гипертоксической до 80 тыс. МЕ однократно, в данном случае 30-50 МЕ). ПДС может вводиться в/в и в/м. При положительной кожной пробе сыворотку вводят в ОРиТ, после предварительного введения ГКС и антигистаминных. Большие дозы и длительное повторное введение ПДС приводят к росту осложнений, развитию сывороточной болезни, учащению случаев летального исхода.

При тяжелых формах дифтерии двух—трехкратное проведение плазмафереза.

Одновременно с введением ПДС назначаются АТБ (пенициллины/цефалоспорины/макролиды; курс пять — семь дней). С целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений - альбумин, плазма, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полийонные растворы. В случае нарастания дыхательной недостаточности -трахеостомия.