Задача 3. Саша, 7 лет, поступил в клинику с жалобами на обширные отеки в области лица и нижних конечностей, бледность

Саша, 7 лет, поступил в клинику с жалобами на обширные отеки в области лица и нижних конечностей, бледность, общую слабость, снижение аппетита, периодическую рвоту. Заболевание началось 3 недели назад, когда перенес ОРВИ. Через 5 дней назад появилось недомогание, снизился аппетит, появились отеки на лице, на что мать не обратила внимания. За последние дни отеки наросли, и ребенок был направлен на госпитализацию.

При поступлении состояние средней тяжести, в контакт вступает неохотно. Выражены отеки мягких тканей лица, туловища, нижних конечностей. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 80 в мин. Сердце и легкие без особенностей. Живот несколько увеличен в объеме, брюшная стенка пастозна. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, почки не пальпируются. Диурез снижен до 400 мл в сутки.

Анализ крови: эр. 4,2 х 10 12/л, Нв 140 г/л, лейкоциты 7,5 х 10 9/л, э-2%,с-60%,л-30%,м-7%, СОЭ 50 мм/ч, остаточный азот крови –26 ммоль/л, креатинин 1,8 ммоль/л. Общий белок крови 45 г/л, альбумины – 32,5%, глобулины – 67,5%, холестерин 8,5 ммоль/л.

Анализ мочи: белок 8,7 г/л, эритроциты 10-12 до 28 в п/зр., выщелоченные; суточная потеря белка 4 г.

1. О поражении какой системы идет речь?

2. Для какого синдрома характерны, имеющиеся клинические и лабораторные данные?

3. С какого возраста у детей симптом поколачивания (модифицированный симптом Пастернацкого) становится информативным?

4.Какие функциональные пробы необходимо провести ребенку?

5. Что обозначает понятие «олигурия», что может быть причиной её развития кроме поражения почек?

Эталон ответа к задаче 3:

1.Поражение почечной системы - отеки, пастозность брюшной стенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости, протеинурия (белок в моче 8,7 г/л в ОАМ, суточная потеря белка 4 г (при допустимом количестве 40-60 мг в сутки максимум 100 мг)), гематурия, олигурия. И косвенные признаки – жалобы на наличие отеков на лице, бледность, общая слабость, периодически рвота, снижение аппетита, начало заболевания после перенесенной ОРВИ.

2.Нефротический синдром - массивные отеки, вплоть до анасарки, олигурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, массивная протеинурия.

3.С 5 летнего возраста.

4 .Определение клубочковой фильтрации (по клиренсу эндогенного креатинина (модифицированная проба Реберга), т.е. количество плазмы крови в миллилитрах, полностью освободившейся от данного вещества за 1 мин. В норме у новорожденных детей 30-50 мл/мин/1,73м²; с 1 года – 80-120 мл/мин/1,73м². Определение канальцевой реабсорбции (проба Реберга). В норме 97-99%. Определение концентрационной способности (проба по Зимницкому) у детей раннего возраста порции получают при естественных (спонтанных) мочеиспусканиях (по Розельману). Наличие порции с относительной плотностью 1,018 и более свидетельствуют о сохранной концентрационной способности. Разница между максимальной и минимальной относительной плотностью в 0,010 – 0,012 единиц свидетельствует о сохранной способности почек к концентрации и разведению. Дневной диурез у здорового ребенка составляет 2/3 – 3/4 от суточного.

5.Олигурия – уменьшение суточного количества мочи. Наблюдается при недостаточном введении жидкости, лихорадочных заболеваниях, рвоте и поносе, сердечно – сосудистой недостаточности (в период декомпенсации и образования отеков), ОПН.