Лимфомы кожи

Определение. Лимфомы представляют собой обширную группу злокачественных заболеваний, обусловленных неопластической про-

лиферацией клеток иммунной системы (лимфоцитов, их предшествен­ников и производных).

Лимфоидная ткань широко распространена в организме и образу­ет лимфоидные органы — центральные (костный мозг, тимус) и пе­риферические (селезенка, лимфатические узлы, лимфоидная ткань желудочно-кишечного тракта, бронхо-легочная лимфоидная ткань и кожа). Каждый из этих органов может быть источником лимфомы, которая начинается с пролиферации в нем злокачественных лимфо-идных клеток. Традиционно выделяют болезнь Ходжкина (лимфо­гранулематоз) и неходжкинские лимфомы. Последние могут быть нодальными (происходящими из лимфатических узлов) и экстрано-дальными (возникающими из любого другого лимфоидного органа, включая кожу).

Лимфомами кожи (злокачественными лимфомами кожи) называ­ется клинически и морфологически неоднородная группа опухолей раз­ной степени злокачественности, вызванная первичной пролиферацией в коже неопластических лимфоидных клеток. С определенной степенью условности выделяют злокачественные лимфомы кожи с низкой и вы­сокой степенями злокачественности.

Клиническая картина лимфом кожи весьма разнообразна и зави­сит от типа пролиферирующих опухолевых клеток (морфологических аналогов лимфоцитов, лимфобластов, плазмоцитов, плазмобластов, центроцитов, центробластов или иммунобластов) и стадии развития болезни, так как со временем патологические изменения нарастают вследствие развивающейся все более выраженной злокачественнос­ти неопластических клеток, постепенно утяжеляющих клиническое течение болезни.

Наиболее распостраненными лимфомами кожи являются Т-клеточ­ные лимфомы, среди которых наиболее часто встречаются лимфомы из малых церебриформных лимфоцитов (Т-клеточные лимфоцитарные лимфомы). В настоящее время (согласно «Пересмотренной Европей-ско-Американской классификации лимфом» 1994 года), эта группа за­болеваний объединена под термином грибовидный микоз (mycosis fun-goides), впервые введенным Алибером (1832), описавшим лимфому, ныне называемую классической формой грибовидного микоза Алибера-Базена. Иммунологическими аналогами неопластических клеток лим­фом, относящихся к грибовидному микозу являются, в большинстве случаев, Т-хелперы или эпидермотропные С04⁴-лимфоциты, однако могут быть также и другие клетки, экспрессирующие антигены других субпопуляций (CD2⁺,CD5⁺, CD7⁺, CDS⁴)-

Кроме Т-клеточных лимфом из малых церебриформных лимфоци­тов, согласно классификации, в коже часто развиваются периферичес­кие Т-клеточные неопределенные лимфомы (Т-клеточные лимфомы из смешанных клеток), морфологическими аналогами которых явля­ются разнообразные периферические Т-клетки различных стадий бла-стной трансформации. Такая неоднородность пролиферирующих опу­холевых клеток Т-клеточных лимфом кожи обусловливает и большое многообразие их клинических картин.

Клинические проявления классической формы грибовидного ми­коза (Алибера-Базена) характеризуются низкой степенью злокаче­ственности и стадийностью течения, включающего премикотическую, инфильтративную (бляшечную) и опухолевую стадии.

В премикотической стадии, длящейся несколько лет, наблюдаются преходящие полиморфные высыпания, сопровождающиеся интенсив­ным зудом (эритемы, волдыри, псориазиформные и экземоподобные высыпания). Сначала поражается кожа туловища и разгибательных по­верхностей конечностей, в последующем высыпания не имеют характер­ной локализации.

В инфильтративной стадии характерно постепенное развитие ин­фильтрированных, сильно зудящих бляшек вишневой или жел­товато-красной окраски, которые имеют шероховатую (лихе-нифицированную) поверхность и тенденцию к неравномерному периферическому росту, образуя дуги и кольцевидные фигуры, чему также способствует неравномерное медленное разрешение очагов в центральной части.

По окончании бляшечной стадии (через 3-5 лет с момента нача­ла заболевания) развивается третья стадия болезни, проявляющаяся опухолями, которые формируются из существующих бляшек, а также возникают первично в ранее непораженной коже. В этой стадии нео­пластические клетки настолько озлокачествляются, что лимфома ста­новится иммунобластной с высокой степенью злокачественности. Опухоли экзофитно возвышаются, имеют различные размеры — от ореха до апельсина, гладкую блестящую поверхность, мягкую конси­стенцию и синюшно-красную окраску, внешне напоминая шляпку лесного гриба (отсюда термин «грибовидный микоз»). В конечном итоге, они глубоко изъявляются.

Эритродермическая форма грибовидного микоза (Аллопо-Бе-нъе) относится к лимфомам высокой степени злокачественности и клинически проявляется развитием эритродермии с предшествующим коротким предэритродермическим периодом. Заболевание начинает-

ся с эритем, примущественно в области нижних конечностей, сопро­вождающихся интенсивным зудом. Достаточно быстро (в течение не­скольких месяцев) выраженное покраснение охватывает всю кожу, со­провождаясь ее лихенификацией и утолщением. Отдельные участки кожи (в виде вдавленных белых пятен) могут оставаться непоражен­ными. Кожа покрывается сухими мелкопластинчатыми чешуйками. Наблюдается выпадение волос и дистрофия ногтевых пластинок. Од­новременно развивается полиаденит и повышается температура тела. В последующем на фонеэритродермии могут возникать инфильтри­рованные бляшки и узлы.

• У ряда больных эритродермической формой грибовидного мико­за в крови обнаруживаются атипичные церебриформные лимфоциты (клетки Сезари), морфологически идентичные злокачественным клет­кам, пролиферирующим в коже. Количество клеток Сезари может дос­тигать 10-50% от всех лейкоцитов. Эта форма заболевания представля­ет собой эритродермическую лимфому кожи с лейкемизацией и носит название синдрома Сезари.

Обезглавленная форма грибовидного микоза (mycosisfungoides d'Emblee) характеризуется высокой степенью злокачественности с раз­витием опухолевой стадии без предшествующих стадий болезни (пре-микотической и инфильтративной). Заболевание приводит к быстрому летальному исходу в течение 6-24 месяцев.

Пятнисто-бляшечная лимфома по своему клиническому тече­нию (стадийности) напоминает классическую форму грибовидного микоза (иногда ее называют трехстадийной лимфомой), но отличается от последнего более длительным течением и менее выраженной злока­чественностью. Заболевание начинается с появления на коже туловища и конечностей четко очерченных бледно-розовых или розовато-корич­невых пятен с шероховатой поверхностью, субъективно не беспокоящих больного (1-я стадия). Иногда первичные высыпания выглядят в виде множественных бледно-розовых пятен с отсутствием пушковых волос и мелкими фолликулярными узелками, дающими при пальпации ощу­щение терки. Это клиническое состояние, согласно патоморфологичес-ким особенностям, носит название фолликулярный муциноз, но не име­ет нозологической самостоятельности.

Во второй стадии болезни развиваются слегка инфильтрированные, субъективно не беспокоящие бляшки с незначительно шелушащейся поверхностью.

Опухолевая стадия развивается по прошествии многих лет. Разви­ваются синюшно-красные плоские или бугристые опухолевые инфиль-

траты, не имеющие тенденцию к быстрому распаду и способные, иногда, к самопроизвольному разрешению. Период появления свежих высыпа­ний может сопровождаться приступами зуда.

Эритродермия Вильсон-Брака представляет собой эритродерми-ческую форму лимфомы кожи низкой степени злокачественности с дли­тельным (12-15 лет) предэритродермическим периодом, в течение ко­торого появляются преходящие эритематозно-сквамозные высыпания, сопровождающиеся интенсивным зудом.

В стадии развившейся эритродермии кожа становится красновато-синюшной, несколько отечной, инфильтрируется и покрывается крупно­пластинчатыми черепицеобразными чешуйками. На ладонях и подошвах наблюдается отторжение рогового слоя крупными пластами. Процесс сопровождается сильным зудом и ощущением натянутости кожи, вслед­ствие чего лицо приобретает маскообразный вид, а нижние веки эктро-пируются. Развивается выпадение волос (включая волосистую часть го­ловы), гипертрофия и отторжение ногтевых пластинок. Увеличиваются и уплотняются лимфатические узлы, появляются приступы повышения температуры тела. На фоне эритродермии могут появляться опухоле­видные инфильтраты.

Пойкилодермическая лимфома представляет собой лимфому с низкой степенью злокачественности, протекающую десятки лет. Забо­левание начинается с появления сухих, нечетко очерченных, бледно-розовых, слегка шелушащихся пятен, возникающих, как правило, в ме­стах трущихся друг о друга участков тела (внутренние поверхности локтевых суставов, плеч и предплечий, область крестца, ягодиц, зад­ней поверхности бедра, подмышечные и паховобедренные складки). Количество очагов поражения с годами увеличивается, однако они не имеют тенденцию к периферическому росту. Субъективно больные ощущают сухость и чувство стягивания кожи, иногда -незначительный зуд. В последующем, очаги постепенно становятся более лихенифици-рованными, умеренно шелушащимися, их окраска приобретает буро­вато-синюшный оттенок. Пораженная кожа постепенно становится более дряблой и собирается в складку, на ней выпадают волосы и про­являются телеангиэктазии, а ее окраска приобретает более выражен­ный бурый оттенок.

Узелковая лимфома (лимфоматоидный папулез) характеризу­ется низкой степенью злокачественности и клинически проявляется вы­сыпанием на коже туловища или конечностей полушаровидных, виш­нево-красного цвета папул с гладкой поверхностью и размером от 0,3 до 1 см. Первые высыпавшие узелки существуют в течение 2-3 недель и,

как правило, спонтанно исчезают, оставляя легкую атрофию. Перед по­вторными высыпаниями может наблюдаться ремиссия до 1 года и бо­лее. В последующем появляются новые высыпания, которые сначала носят сезонный характер (появляются весной и осенью). Постепенно количество высыпаний нарастает, а сезонность и ремиссии исчезают, размеры папул увеличиваются, а сами они подвергаются некрозу в цен­тральной части и покрываются геморрагическими корко-чешуйками. Разрешение элементов оставляет рубцовую атрофию. С годами, поми­мо узелков, формируются очаги пойкилодермической лимфомы, а так­же развиваются опухолевидные инфильтраты и узлы из длительно су­ществующих папул.

Дифференциальный диагноз лимфом кожи проводится со многи­ми заболеваниями. В премикотической и бляшечной стадиях грибо­видный микоз дифференцируют с экземой, вульгарным псориазом, очаговым нейродермитом, аллергическим дерматитом, токсидермия-ми. Дифференциальную диагностику эритродермических форм лим­фом проводят с неспецифическими эритродермиями, возникающими при нерациональной терапии воспалительных дерматозов (розовый лишай, псориаз, экзема, атопический дерматит). Опухолевую стадию лимфом дифференцируют с гемодермиями и вторичными метастати­ческими опухолями. Дифференциальный диагноз узелковой лимфо­мы осуществляют с васкулитами и гемодермиями.

Лечение лимфом кожи зависит от стадии заболевания.

Общая терапия. В начальной стадии лимфом с низкой степенью злокачественности применяют общеукрепляющие и иммуностимулиру­ющие средства (витамины группы В, препараты женьшеня, элеутеро­кокка, интерферона). Во второй стадии (бляшки, инфильтраты) назна­чается цитостатическая монотерапия (проспидин по 100 мг ежедневно, на курс 3-5 г или циклофосфан по 200 мг ежедневно, на курс до 6 г). При эритродермических формах лимфом лечение начинают с глюкокорти-костероидов (преднизолон per os no 30-40 мг в сутки или дипроспан по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю) с последующим подключением проспидина (циклофосфана) в той же курсовой дозе. В опухолевой ста­дии болезни используется полихимиотерапия.

Физиотерапия. В опухолевой стадии лимфом кожи применяется лучевая терапия.

Наружная терапия — симптоматическая. На инфильтраты, бляш­ки и папулы назначают глюкокортикостероидные мази и кремы, а на распадающиеся узлы -дезинфицирующие средства (для профилакти­ки вторичного инфицирования).