Генодерматозы псориаз

Определение. Псориаз (чешуйчатый лишай, psoriasis) — хроничес­кий воспалительный иммунозависимый генодерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью, характеризующий­ся усилением пролиферативной активности кератиноцитов с наруше­нием процессов кератинизации и развитием патологических процессов в коже, ногтях и суставах.

Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит передаваемая по наследству способность покоящейся популяции базальных керати-ноцитов трансформироваться под воздействием провоцирующих фак­торов в популяцию пролиферирующихся клеток. В процессе перехода стволовых клеток в транзитные, последние обязаны приступить к диф-ференцировке или вернуться в пул стволовых клеток. Незначительная их часть может все же оставаться пролиферирующей. У больного псо­риазом, в отличие от здоровых людей, имеется врожденная предраспо­ложенность к нарушению этого процесса, которая, при соответствую­щих условиях, проявляется переходом основной массы транзитных •клеток в популяцию делящихся клеток. Вследствие этого процессы дифференцировки и кератинизации нарушаются и образуются патоло­гические не полностью ороговевшие корнеоциты, содержащие пикно-тичные палочковидные ядра (паракератотичные клетки). Образующи­еся клетки, с одной стороны, не имеют нормального сцепления друг с другом и образуют легко отделяемые чешуйки, с другой стороны, обла­дают иммуногенностью. Они инициируют продукцию аутоантител, ко­торые фиксируясь на них вместе с комплементом, хемотаксически при­влекают в эпидермис нейтрофильные лейкоциты и вызывают развитие воспалительной реакции с образованием эпидермо-дермальной папулы.

Факторами, стимулирующими пролиферацию кератиноцитов и соответственно про­воцирующими этот процесс, являются: внутриклеточно — циклический гуанозинмонофос-фат, ά внеклеточио — факторы, воздействующие на различные внешние рецепторы эпи-дермальных клеток (а₂-адренэргические и тиреоидные гормоны, инсулин, ацетилхолин, опиоиды, экзотоксин стрептококка и др.). Фактором подавляющим пролиферацию, внут­риклеточно выступает циклический аденозинмонофосфат, а внеклеточно этот процесс сти­мулируется -^интерфероном, ^₂-адренэртческнмн гормонами, адреналином и норадрепа-лином, АКТГ, глюкогопом, меланоцитстимулирующим гормоном, витамином Д₃.

Заболевание инициируется как в результате усиления воздействия факторов, стимулирующих пролиферацию клеток, так и в результате ос­лабления действия факторов ее подавляющих. К причинам, провоциру­ющим развитие клинической картины псориаза, относятся: нервно-пси­хическая травма, эндокринные заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидных желез), очаги хронической инфекции (особенно стрепто­кокковой), иммунодефицитные состояния и нарушения обмена (липид-ного, белкового). Имеется гипотеза о возможном нарушении внутрикле­точных биохимических процессов в системе циклических нуклеотидов, обусловленном воздействием вирусов на генетический аппарат эпидер-мальной клетки.

На нарушение иммунорегуляции при псориазе указывают нахож­дение в крови сниженного абсолютного количества Т-лимфоцитов, уг-

нетение функциональной активности Т-супрессоров, повышение актив­ности Т-хелперов, повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов.

Чешуйчатый лишай встречается у 1-2% населения, чаще в возрас­те 16-60 лет. У 85% пациентов обнаруживается антиген гистосовмести-мости HLA Cw6. Вероятность наследования болезни — 25%, если болен только один родитель и до 70% при наличии псориаза одновременно у отца и у матери.

Клиническая картина. Выделяют 4 типа псориаза: 1) вульгарный псориаз; 2) псориатический артрит; 3) псориатическую эритродермию; 4) пустулезный псориаз, который, в свою очередь, подразделяется на ге­нерализованный пустулезный псориаз (псориаз типа Цумбуша) и пус­тулезный псориаз ладоней и подошв (псориаз типа Барбера). Выделе­ние двух форм пустулезного псориаза связано с их прогнозом, так как пустулезный псориаз типа Цумбуша может закончиться летальным ис­ходом, в то время как при пустулезном псориазе типа Барбера — прогноз благоприятный.

Вульгарный псориаз. Заболевание проявляется возникновением на различных участках тела, чаще симметрично на разгибательных поверхно­стях верхних и нижних конечностей, плоских милиарных папул розового цвета, которые растут по периферии и постепенно превращаются в более крупные — лентикулярные и нуммулярные папулы, а также бляшки, од­новременно покрываясь серебристыми, легко отделяющимися чешуйками. Папулы и бляшки в процессе периферического роста могут сливаться, об­разуя причудливые фигуры и поражать обширные участки большей час­ти тела (диффузный псориаз), а иногда почти весь кожный покров (универ­сальный псориаз). Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.

При поскабливании чешуек выявляется «псориатическая триада», состоящая из трех последовательно выявляемых симптомов: 1) измель­чение чешуек выявляет картину, напоминающую таковую при поскабли­вании застывшей капли стеарина — симптом «стеаринового пятна»; 2) возникновение после удаления чешуек ровной полупрозрачной блестя­щей поверхности с просвечивающимися гемокапиллярами — симптом «терминальной пленки»; 3) появление капельного кровотечения — сим­птом «кровяной росы» (симптом Ауспитца). Другим важным диагности­ческим тестом является характерная «изоморфная реакция» или фено­мен Кебнера — появление свежих высыпаний на месте локального повреждения кожи факторами физической или химической природы.

Процесс течения псориаза характеризуется тремя периодами — про­грессирующим, стационарным и периодом регресса.

Для прогрессирующего (острого) периода характерны: появление свежих папул; периферический рост папул и бляшек; феномен Кебне-ра; шелушение папул и бляшек в их центральной части, косвенно сви­детельствующее об их интенсивном разрастании, шелушение за кото­рым не поспевает.

Стационарный период отличается отсутствием симптомов прогрес­сирующего периода; шелушением, покрывающим всю поверхность па­пул и бляшек; легкой складчатостью рогового слоя шириной несколь­ко милиметров вокруг папул и бляшек («псевдоатрофический ободок Воронова»).

В периоде регресса к симптомам стационарного периода добавляет­ся самостоятельное разрешение псориатических очагов, которое начи­нается с их центральной части и заканчивается вторичными гипопиг-ментированными, реже гиперпигментированными пятнами. При этом образуются кольцевидные и фестончатые фигуры. В случае если наблю­дается рассасывание папул одновременно с их периферическим ростом, ставится диагноз прогрессирующего периода псориаза.

Помимо трех периодов у вульгарного псориаза выделяют две фор­мы — зимнюю и летнюю. Зимняя форма (около 75% пациентов) харак­теризуется сезонными обострениями в осенне-зимнем периоде, а лет­няя — в весенне-летнем. У отдельных больных сезонность в течении заболевания не определяется.

Вульгарный псориаз может поражать любые участки кожного по­крова, но преимущественно те из них, которые чаще подвергаются трав-матизации (локтевые и коленные суставы, разгибательные поверхнос­ти конечностей). В этих областях, после разрешения псориатической сыпи, единичные бляшки часто сохраняются в течение длительного (не­сколько лет) периода («дежурные бляшки»).

При поражении волосистой части головы характерно выхождение бляшки за пределы края роста волос («псориатическая корона»). Воло­сы при этом не выпадают.

У некоторых больных очаги поражения кожи расположены в круп­ных складках (инверсный псориаз), таких как пахово-бедренные, подмы­шечные, складки под молочными железами. Вследствие мацерации, при такой локализации поражений у больных не выявляются все симптомы «псориатической триады» (отсутствует симптом «стеаринового пят­на»), а сами очаги весьма напоминают стептококковую или кандидоз-ную опрелость.

Поражение ладоней и подошв проявляется как обычными псориа-тическими папулами и бляшками, так и атипичными гиперкератотичес-

кими элементами с четкими границами, весьма напоминающими мозо­ли и омозолелости.

Поражение ногтей клинически проявляется в двух вариантах. В пер­вом случае наблюдаются множественные точечные углубления в ногте­вой пластинке, напоминающие рабочую поверхность наперстка. При вто­ром варианте поражения отмечается изменение окраски свободного края ногтевой пластинки, который становится тускло-желтого цвета и легко подвергается разрушению. Такое поражение ногтевой пластинки клини­чески не отличимо от онихомикозов за исключением ситуации, при ко­торой видна воспалительная кайма по периферии пораженного участка ногтя, представляющая собой просвечивающий сквозь пластинку край папулы, расположенной на ногтевом ложе (симптом «масляного пятна»).

К клиническим проявлениям вульгарного псориаза относят также ряд различных вариантов его течения, имеющих особые клинические картины.

Пятнистый (каплевидный) псориаз характеризуется симметричным высыпанием множественных слабо инфильтрированных мелких папул, напоминающих пятна и не имеющих тенденцию к значительному пери­ферическому росту. Такая картина чаще всего наблюдается после пере­несенных ангин или обострений хронического тонзиллита (тонзилло-генный псориаз).

Экссудативный псориаз представляет собой псориатические папу­лы и бляшки, покрытые желтоватыми корко-чешуйками, образованны­ми экссудатом, который пропитывает псориатические чешуйки. Экссу­дативный псориаз может сопровождаться зудом.

Себорейный псориаз наблюдается у больных себореей. В области во­лосистой части головы, грудины, носогубных складок, между лопаток псориатические чешуйки пропитываются кожным салом, склеиваются и прочно удерживаются на поверхности папул и бляшек, симулируя картину себорейного дерматита.

Раздраженный псориаз развивается вследствие нерациональной раздражающей наружной терапии или УФО в прогрессирующем пе­риоде. При этом папулы и бляшки инфильтрируются, становятся бо­лее выпуклыми, приобретают вишнево-красный оттенок, а вокруг них появляется широкий эритематозный ободок, стирающий границы псо-риатических элементов. В этой ситуации легко выявляется феномен Кебнера, а сам процесс имеет тенденцию к переходу в псориатическую эритродермию.

Застарелый псориаз характеризуется выраженной инфильтрацией бляшек, приобретающих синюшный оттенок и бородавчатую гиперке-

ратотическую поверхность. Очаги поражения существуют длительно, с большим трудом поддаются разрешающей терапии и в редких случаях могут малигнизироваться.

Псориатический артрит развивается приблизительно у 10% боль­ных. Часто его начало совпадает с обострением вульгарного псориаза и сопровождается поражением ногтей. Процесс начинается с развития воспалительной инфильтрации околосуставных тканей, затем начина­ются дистрофические изменения, на рентгенограммах выявляемые в виде остеопороза и сужения суставной щели, и в завершающей стадии, развиваются анкилоз и деформация суставов, приводящие к инвалиди-з'ации пациента. Поражаются преимущественно мелкие межфаланговые суставы пальцев кистей и стоп по типу симметричного полиартрита, что клинически проявляется в их сосискообразном утолщении, артралгиях и ограничении подвижности с последующим образованием контрактур, подвивихов, а иногда и экзостозов концевых фаланг. Могут вовлекать­ся и более крупные суставы, поражаемые ассимметрично и приводящие к их выраженной деформации, а также крестцово-подвздошные сочле­нения и суставы позвоночника.

Псориатическаяэритродермия наблюдается у пациентов, подвер­гшихся воздействию, как правило, в прогрессирующем периоде псори­аза, нерациональной раздражающей наружной или физиотерапии (де­готь, хризаробин, дитранол, УФО). Сначала, на свободных от папул и бляшек участках тела, появляются эритемы, постепенно сливающиеся и переходящие в эритродермию. Процесс сопровождается повышением температуры тела и увеличением лимфатических узлов. Пораженная кожа покрывается обильным шелушением, волосы могут выпадать, ног­тевые пластинки утолщаются и легко отслаиваются. Элементы вульгар­ного псориаза становятся неразличимыми и исчезает «псориатическая триада». Если в начальном периоде прекращается действие раздража­ющего фактора, эритродермия может самостоятельно разрешиться с возникновением обычной клинической картины вульгарного псориаза.

Пустулезный псориаз. Клиническая картина генерализованного пу­стулезного псориаза (типа Цумбуша) обычно развивается вторично в результате трансформации вульгарного псориаза или псориатической эритродермии под воздействием нерациональной раздражающей тера­пии, однако иногда встречаются случаи его возникновения первично также в результате действия на организм неблагоприятных медикамен­тозных воздействий, например, вследствие лечения интеркурентных заболеваний. Состояние относится к числу тяжелых и может закончить­ся летальным исходом. Отмечается подъем температуры тела, общая

слабость, в крови нарастает лейкоцитоз. На различных участках тела, преимущественно в области туловища, развиваются эритематозные очаги, на которых появляются множественные стерильные милиарные пустулы, увеличивающиеся в размерах и сливающиеся в «гнойные озе­ра». Пустулы ссыхаются и образуют желтовато-коричневатые корки и корко-чешуйки.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв (типа Барбера) характери­зуется, наряду с обычными проявлениями вульгарного псориаза, появ­лением симметрично расположенных стерильных пустул, слегка увели­чивающихся в размерах и ссыхающихся с образованием гнойных корок и корко-чешуек.

Диагностика вульгарного псориаза не представляет трудностей и ос­новывается на данных анамнеза болезни (начало после воздействия про­воцирующего фактора), анамнеза жизни (наследственность) и клиничес­кой картине, имеющей характерные симптомы («псориатической триады», Кебнера, Воронова, «масляного пятна», «наперстка»). В сложных случаях каплевидного псориаза прибегают к диагностической биопсии кожи.

Диагноз псориатического артрита устанавливается на основании наличия сопутствующих высыпаний вульгарного псориаза, характер­ной клинической и рентгенологической картины, а также серонегатив-ности ревматологических тестов.

Диагностика псориатической эритродермии и пустулезного псори­аза осуществляется на основании клинической картины и изучения те­чения заболевания, в котором этим состояниям предшествовали клини­ческие проявления вульгарного псориаза.

Дифференциальный диагноз вульгарного псориаза проводят с красным плоским лишаем, папулезными сифилидами вторичного сифи­лиса, розовым лишаем, себорейном дерматитом, дерматомикозами глад­кой кожи.

Псориатический артрит дифференцируют с полиартритами другой этиологии, а псориатическую эритродермию — с эритродермиями, обус­ловленными другими дерматозами (токсидермия, экзема, розовый ли­шай, лимфома кожи).

Дифференциальную диагностику генерализованного пустулезного псориаза проводят с бактериальными инфекциями кожи и пустулезны­ми сифилидами вторичного периода, а пустулезного псориаза ладоней и подошв — с другими амикробными пустулезами этой области.

Лечение чешуйчатого лишая преследует задачу достижения макси­мально глубокой и продолжительной по времени клинической ремис­сии, во время которой проводятся мероприятия по устранению прово-

цирующих факторов (санация очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, изменение условий труда и отдыха).

Общая терапия назначается в прогрессирующем периоде псориаза. Применяется «венгерская схема», которая включает в себя назначенние витамина В₁₂ по 400 мкг внутримышечно через день — всего 15-20 инъ­екций, и витамина С с фолиевой кислотой в порошках:

Acidi ascorbinici 0,3

Acidi folici 0,02

Glucosae 0,5

Μ. f. pulvis

D. t. d. № 90

S. По одному порошку внутрь 3 раза в сутки. Дополнительно назна­чается 15 инъекций глюконата кальция (внутримышечно) или хлори­да кальция (внутривенно) по 10 мл 10% раствора через день, которые це­лесообразно чередовать с введением цианкобаламина. Среди витаминов также применяют витамины А, Е, Р, PP. Из иммунокорригирующих средств используют пирогенал, препараты тимуса и интерферона, адап-тогены. Назначают также ангиостабилизирующие средства.

В случаях тяжелого, распространенного, торпидного псориаза ис­пользуют иммунодепрессанты. Метотрексат применяют 1 раз в неделю по 2 таблетки через 12 часов 3 раза. Циклоспорин А назначают в суточ­ной дозе 4 мг/кг веса. Хороший эффект, в том числе и в лечении пусту­лезного псориаза, также оказывает неотигазон. В терапии псориатичес-кого артрита применяют также салицилат натрия, реопирин, бутадиен, индометацин, сульфасалазин. При псориатической эритродермии на­значают глюкокортикостероиды.

Физиотерапия рекомендуется больным с зимней формой вульгарно­го псориаза в стационарном периоде и включает УФО-общее, субэритем-ными дозами. При торпидном псориазе используется У ФО в эритемных дозах, фотохимиотерапия (спектр А — 350-365 нм) и селективная фото­терапия (спектр В — 280-320 нм), а также ре-ПУВА-терапия. Лечение псориатического артрита осуществляют парафиновыми аппликациями, ультразвуком, лечебной гимнастикой. В межрецидивном периоде пока­зано курортное лечение: морские купания, гелиотерапия, серные и радо­новые ванны, грязелечение суставов.

Наружная терапия. В остром периоде псориаза применяются толь­ко слабые отшелушивающие и противовоспалительные мази (2% сали­циловая, салицил-борно-нафталанная, белосалик, дипросалик).

В стационарном и регрессивном периодах назначаются разрешаю­щие мази в постепенно возрастающей концентрации (2-5-10% деготь,

антралин). Также постепенно меняется и способ их применения: легкое смазывание, накладывание под повязку, затем под окклюзионную по­вязку, энергичное втирание. В конечном итоге, застарелые бляшки разрешают с помощью дегтярных ванн — втирание чистого дегтя с последующей (через 10 минут) общей теплой ванной на 40-60 минут. Высыпания каплевидного и инверсного псориаза смазываются жидко­стью Кастеллани или 5% раствором перманганата калия. Хороший эф­фект в наружной терапии оказывают мазь витамина ДЗ («псоркутан»), а также аэрозоль «скин-кап».