Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

При этом нарушении сердечного ритма у 50% детей не удается выявить других причин, кроме нейровегетативной дисфункции, но патология нервной системы встречается чаще серьезная - гипоталамический синдром, отчетливая резидуальная патология, выраженные психоэмоциональные особенности.

У отдельных детей при выраженной ваготонии регистрируется на ЭКГ атрио-вентрикулярная блокада. Атрио-вентрикулярную блокаду I степени можно связать с вегетативной дистонией только в том случае, когда:

• исключена органическая патология;

• интервал PQ превышает норму на 0,02-0,04 с;

• блокада носит непостоянный характер;

• блокада исчезает после физической нагрузки и введения атропина.

Все дети с атриовентрикулярной блокадой должны регулярно наблюдаться кардиологом, так как нарушения сердечной прово димости могут быть одним из ранних симптомов наследственной нервно-мышечной патологии, такой, например, как Меласс-синдром, синдром Кернса-Сайра (Ю.М.Белозёров, 2004). При наличии атриовентрикулярной блокады необходим тщательный генетический анамнез, неврологическое исследование.

Следствием вегетативной дистонии могут быть некоторые варианты пролапса митрального клапана. К нейровегетативному варианту может быть отнесен пролапс, при котором отсутствуют сердечные жалобы, пролапс непостоянный без регургитации или с регургитацией I степени.

Вегетативная дистония часто сочетается с синдромальной патологией соединительной ткани, последние нередко сопровождаются пролапсом клапанов. При такой сочетанной патологии степень выраженности пролапса может быть большей.

При обследовании детей с вегетативной дистонией довольно часто имеют место жалобы со стороны дыхательной системы. При неадекватной физической нагрузке дыхание характеризуется глубокими, шумными вздохами, ощущением «нехватки» воздуха. Иногда, чаще всего при засыпании или ночью, наблюдаются свистящий вдох, шумный выдох при отсутствии аускультативных изменений в легких. Подобные симптомы появляются вслед за эмоциональным напряжением (волнения, испуг, школьные и семейные проблемы). Такие состояния требуют проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями легких и сердца.

Абдоминальный синдром наиболее характерен для детей с ваготонией. Болевой синдром может длиться несколько минут, но при этом боли могут быть интенсивными и напоминают «кишечную колику». Приступы возникают и заканчиваются спонтанно. С возрастом прослеживается динамика жалоб: в раннем возрасте характерны срыгивание и колики, позже - необоснованная рвота с эпизодами приступообразных болей, тошнота, отказ от завтрака. В основе болевого синдрома лежат дискинезии желудочно-кишечного тракта.

Обменно-эндокринные нарушения при ваготонии могут сопровождаться повышенной массой тела детей. Избыточный подкожно-жировой слой распределяется неравномерно (преимущественно в области ягодиц, бедер), характерны стрии, угревая сыпь. У детей с симпатикотонией, напротив, при повышенном аппетите масса тела, как правило, снижена. Кожные покровы чистые. Для большинства детей с парасимпатической направленностью характерен синдром вестибулопатии, проявлениями которого являются головокружения при виде движущихся предметов, плохая переносимость транспорта и душных помещений. Синдром вестибулопатии обусловлен функциональной связью между вагусными и вестибулярными ядрами.

У детей с вегетативной дистонией значительно снижены физическая работоспособность и переносимость физических нагрузок, отражающих, прежде всего, резервные возможности сердечно-сосудистой системы.

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрии) у детей с дистонией выявлено снижение толерантности к физической нагрузке почти в два раза по сравнению с возрастными нормативами. Отмечены гемодинамические сдвиги при выполнении нагрузки, максимально выраженные при ваготонии, протекавшей с артериальной гипотонией. При этом наблюдалась выраженная тахикардия. У отдельных больных ЧСС составляла 170 ударов в минуту, что требовало прекращение пробы. Отмечались такие дезадаптивные изменения, как снижение индекса эффективности работы сердца и показателя энергозатрат (расхода энергии организмом за единицу выполненной работы).

Нарушения терморегуляции при вегетативной дистонии свидетельствуют о заинтересованности гипоталамуса. Для детей с симпатикотонией при интеркуррентных заболеваниях характерна фебрильная температура (39-40°С). Дети, как правило, бледны. При высокой температуре, определяемой в аксиллярных областях, лоб и конечности относительно прохладны, часто выявляется асимметрия температуры, (разница температуры в аксиллярных областях может составлять 0,4 градуса и более). У детей с ваготонией после выздоровления от основного заболевания, температура может длительно сохраняться на субфебрильных цифрах. В табл. 1 представлена характеристика температуры центрального (неинфекционного) генеза.

Таблица I Особенности температурных реакций при вегетативной дистонии

• отсутствие озноба, при высокой температуре характерно чувство «жара»;

• снижение температуры во время сна;

• ночью температура нормализуется;

• температурное картирование (измерение температуры в 5 точках - аксиллярных и в паху с обеих сторон, в прямой кишке) выявляет асимметрию;

• отсутствует учащение пульса, адекватное повышению температуры;

• повышение температуры тела связано с психоэмоциональными влияниями;

• температура может снижаться спонтанно, отсутствует эффект от жаропонижающих препаратов.

Критериями тяжести вегетативной дистонии являются:

1. Манифестация признаков вегетативной дистонии в раннем возрасте;

2. Выраженность головной боли в утренние часы;

3. Наличие обмороков;

4. Наличие вегетативных кризов (пароксизмов).

Наиболее тяжелым проявлением вегетативной дистонии являются вегетативные кризы (пароксизмы), которые рассматриваются как срыв адаптационных процессов и развиваются на фоне более или менее выраженной постоянной симптоматики. Генез вегетативных кризов сложен и, несмотря на усилия невропатологов и патофизиологов, остается неясным. Диагностика кризовых состояний представляет значительные трудности и относится к компетентности, прежде всего, психоневрологов.

Поданным А.М.Вейна, (1991, 1998), для вегетативных кризов типичны:

• приступообразный характер;

• полисистемные вегетативные расстройства;

• наличие эмоционально-аффективных проявлений.

Выделяют следующие вегетативные кризы:

- симпатикоадреналовые;

С позиции хронобиологии вегетативная дистония может рассматриваться как нарушение синхронизации суточных биоритмов симпатической и парасимпатической нервной систем, т. е. как десинхроноз вегетативной нервной системы.

В биоритме сон-бодрствование выделяют 7 повторяющихся функциональных состояний: напряжённое бодрствование, бодрствование, расслабленное бодрствование, дремота, неглубокий медленный сон, глубокий медленный сон, быстрый сон. Наиболее значимыми являются напряженное бодрствование, определяющее функциональные основы работоспособности, а также глубокий медленный сон, определяющий возможности адаптации.

Вот почему в комплексную терапию вегетативной дистонии входят обязательное соблюдение режима дня и нормализация сна.

Создание правильных соотношений между умственной и физической деятельностью имеет первостепенное значение в лечении детей с вегетативной дистонией. В настоящее время повсеместно отмечается повышение умственной и эмоциональной нагрузки, сочетающееся с ограничением двигательной активности, особенно в школьном возрасте. Гиподинамия становится все более значимым фактором в развитии вегетативной дистонии. Устранить гиподинамию - это значит нейтрализовать психоэмоциональное напряжение у детей и, следовательно, уменьшить проявления вегетативной дистонии.

При ваготонии физическая активность повышает тонус сердечно-сосудистой системы, улучшает микроциркуляцию, оказывает нормализующее действие на обменные процессы (высокомолекулярные белки, ферменты, гормоны и т.д.). При симпатикотонии умеренная мышечная активность способствует нейтрализации (сгоранию) избытка катехоламинов и тем самым улучшает центральную и периферическую гемодинамику.

Повышение физической активности включает обязательную физическую зарядку по 10-15 минут 2-3 раза в день. При соблюдении принципа дозированной физической нагрузки разрешаются занятия на тренажерах. Освобождения от занятий физкультурой в школе не требуется, поскольку усугубляющаяся гиподинамия будет способствовать прогрессированию вегетодистонии. В случае освобождения (по строго обоснованным показаниям) ребенку назначается ЛФК (в поликлинике и домашних условиях).

Рекомендуемые виды спорта для детей с вегетативной дистонией приведены в табл. 6.

Таблица 6 Виды спорта при вегетативной дистонии у детей

Из приведенной табл. 6 следует, что отдельные виды спорта не показаны детям с вегетативной дистонией, особенно это касается детей с симпатикотонией.

В отношении режима питания должны соблюдаться определенные рекомендации.

При ваготонии:

• кратность приема пищи - не менее 4-5 раз в день, поскольку имеющаяся повышенная активность инсулярного аппарата поджелудочной железы способствует гипогликемии, реализующейся в виде пресинкопов и синкопов;

• достаточный питьевой режим;

• избегать избытка мучных продуктов, сладостей, копченостей, животных жиров;

• соль не ограничивать.

При симпатикотонии:

• кратность приема пищи обычная в соответствии с возрастом ребенка;

• ограничение соли (исключение солений, маринадов, копченостей);

• исключение продуктов, содержащих кофеин (шоколад, крепкий чай, кофе);

• ограничение питьевого режима (при повышении артериального давления);

• исключение высококалорийных продуктов, так как известно, что дополнительная прибавка веса на 1 кг способствует повышению артериального давления на 3 мм рт. ст.

• увеличение приема продуктов, содержащих соли калия и магния (гречневая, овсяная, пшенная крупы, соя, фасоль, абрикосы, персики, изюм, курага, печеный картофель, кабачки, салат, морковь, орехи и др.).

Психотерапия является одной из форм лечения детей c вегетативной дистонией. В тех случаях, когда нельзя полностью или частично ликвидировать психоэмоциональные факторы, можно изменить отношение и повысить толерантность к ним, выработать адекватную реакцию. Иными словами, скоррегировать взаимоотношение ребенка с окружающей средой. Может быть применена любая форма психотерапии: индивидуальная, групповая, семейная. В каждом конкретном случае выбор формы индивидуален.

Водолечение (гидротерапия) оказывает положительное влияние на детей с вегетативной дистонией. Оно включает использование пресной воды в виде обливания, обтирания, душа, а также различных лечебных ванн. В основе действия указанных процедур лежит влияние на сосудистый тонус, тепловой обмен, рецепторный аппарат кожи и обонятельные анализаторы. Различные варианты гидротерапии приведены в табл. 7.

Таблица 7 Водолечение в зависимости от варианта вегетативной дистонии

Температура воды при проведении контрастного душа должна быть не намного ниже температуры тела и снижение ее проводится постепенно (до 35°С). По окончании процедуры - энергичное растирание кожи, особенно воротниковой зоны, верхних и нижних конечностей.

Для приготовления настоя в качестве добавки для лечебной ванны следует взять 100 грамм сбора и залить 2-мя литрами кипятка, оставить на 3 часа, после чего профильтрованный настой добавить в ванну. Для ванн могут быть использованы готовые формы гелей, пены с растительными седативными или тонизирующими добавками, различные соли (морская, концентрированные, ароматизированные).

В условиях курортов широко применяется бальнеотерапия в виде лечебных ванн (общих и местных). Используемые для лечения различные по составу минеральные воды, оказывают на организм ребенка многофакторное влияние, повышают его адаптационные возможности (табл. 8).;

В настоящее время наряду с водой природных минеральных источников применяют искусственные минеральные воды. Их можно использовать в местных санаториях, оздоровительных лагерях, поликлиниках.

Лечение ваннами проводится курсами. На курс назначают 8—10— 12 ванн через день. Обычно лечение начинают с меньшей концентрациии солей и газов, постепенно повышая ее до оптимальной для данного возраста и состояния ребенка. Продолжительность ванны в ходе курсового лечения увеличивается до 10-12 минут, температура воды комфортная (36-37°C). Необходим контроль самочувствия ребенка, ЧСС и АД (до, во время и после процедуры). После 4-5 процедуры и по окончании курса рекомендуется регистрация ЭКГ.

Таблица 8 Бальнеотерапия при вегетативной дистонии у детей

Таблица 9 Физиотерапия при лечении вегетативной дистонии у детей

У детей с ВД с седативной целью и для нормализации сосудистого тонуса применяется широкий спектр физиотерапевтических процедур (табл. 9).

На курс рекомендуется 10-12 процедур через день или ежедневно; спустя 1,5-2 месяца лечение можно повторить. Не рекомендуется применение электросна у детей с нарушениями сердечного ритма (частой экстрасистолией, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией). При смешанном варианте ВД назначается эндоназальный электрофорез 2% раствором новокаина.

Массаж (шейного и поясничного отделов позвоночника) показан детям с вегетодистонией при головных болях, нестабильном АД. При выраженной симпатикотонии переносимость массажа индивидуальна, поэтому последний проводится под контролем самочувствия и уровня АД. Как правило, массаж назначается через день, чередуется с физиотерапевтическими процедурами. Длительность процедуры от 5 до 12 минут, на курс лечения 10-12 процедур, желательны повторные курсы.

Медикаментозная терапия назначается в комплексе с немедикаментозными средствами или при неэффективности последних. Лечение необходимо начинать с препаратов растительного происхождения, обладающих наименьшим побочным действием. Учитывая длительность лечения, не следует назначать одновременно несколько лекарственных средств, целесообразна смена одного препарата другим. Нередко при достаточной эффективности медикаментозного лечения переходят на немедикаментозные методы. Фармакотерапия включает седативные средства, регулирующие процессы торможения и возбуждения в ЦНС (табл. 10).

По мнению фитотерапевтов до настоящего времени валериана остается идеальным седативньым средством. Валериана наиболее действенно блокирует выброс адреналина и норадреналина, при этом уменьшая сердечный выброс и периферическое сосудистое сопротивление. Механизм ее действия близок к ß-адреноблокаторам, аналогичный механизм действия, но значительно менее выраженный эффект у пустырника. Слабый сосудорасширяющий эффект валерианы наблюдается уже на 2-й день приема, седативное действие более медленное и проявляется в среднем через 2 недели. Из сказанного следует, что седативная терапия должна быть длительной, прерывистыми курсами со сменой препарата каждые 2-3 недели. Седативные растительные средства назначаются детям в виде настоев, отваров, таблеток, покрытых оболочкой, капсул. Настои, отвары готовят с учетом рекомендаций Государственной Фармакопеи РФ (см. приложение № 5).

Удобен таблетированный препарат валерианы - Персен («Лекова аптечка», Словения). Это комбинированный препарат, имеющий в своем составе не только экстракт валерианы, но и экстракт двух разновидностей мяты (мяты перечной и лимонной - мелиссы). Его применение рекомендуется для курсового лечения с минимальной продолжительностью курса 2-3 недели. Целесообразны повторные курсы.

Таблица 10 Основные седативные средства в терапии вегетодистонии у детей

Хорошо переносится детьми препарат «Санасон», который содержит экстракт валерианы и шишек хмеля и выпускается в виде таблеток. Препарат считается средством первого выбора при легких нарушениях сна. Назначается по 1-2 табл. за 1 час до сна.

Другие лекарственные средства растительного происхождения (I группa, табл. 10) назначаются как при симпатикотонии, так и ваготонии. Однако кратность и время приема препаратов в течение дня различны. При симпатикотонии седативная фитотерапия назначается 3 раза в день (утром, днем, вечером), при ваготонии -1 раз в день, (во второй половине дня). Возможен внеочередной прием при волнении, психоэмоциональном напряжении (перед эккзаменом, контрольной работой и т.д.).

Транквилизаторы (анксиолитики), нейролептики (II-III группы препаратов, табл. 10), обладая вегетотропным действием, оказывают выраженный седативный эффект, снимают невротические реакции (тревогу, повышенную раздражительность, вспыльчивость, различные фобии). Препараты II-III группы назначаются только в случаях отсутствия эффекта от средств I группы и от других, указанных выше методов лечения. Транквилизаторы и нейролептики назначаются в минимальных, индивидуально подобранных дозах. Критерием правильно подобранной дозы является поведение и самочувствие ребенка. Известно, что малые дозы препаратов, снимая внутреннюю напряженность, уменьшая реакции на внешние раздражители, активизируют внимание, нормализуют поведение ребенка, делают его адекватным окружающей обстановке. В то же время более высокие дозы оказывают чрезмерный седативный и даже снотворный эффект.

Из транквилизаторов детям с симпатикотонией назначаются производные бензодиазепина (седуксен, грандаксин, рудотель, клоназепам, тазепам и др.). Способность последних снижать сосудистый тонус и АД делают их применение при ваготонии неоправданным. Детям с ваготонией целесообразно назначение центральных М-холинолитиков (амизила и др.), триоксазина и его аналогов.

Нейролептики (III группа препаратов) применяются, как правило, при неэффективности транквилизаторов. В отдельных случаях возможна комбинация транквилизатора с нейролептиком (амизил + сонапакс, седуксен + сонапакс). При лечении упорных кардиалгий предпочтение отдается нейролептикам (сонапаксу), при наличии сопутствующих аллергических заболеваний - тералену, обладающему антигистаминными свойствами. Длительность лечения препаратами II-III групп в среднем составляет 10-14 дней. Препараты назначаются 1 раз в день в дневные или вечерние часы, при стабилизации состояния препарат отменяется.

Детям с ваготонией при наличии заторможенности, вялости, апатии, сниженной работоспособности, повышенной сонливости, назначаются средства, стимулирующие ЦНС и симпатоадреналовый отдел ВНС. Предпочтение отдается препаратам растительного происхождения. Следует отметить, что назначение таких психостимуляторов, как дуплекс (челибуха), сиднокарб не всегда оправдано и проводится крайне редко по строгим показаниям и на короткий срок.

Применяемые стимулирующие растительные средства оказывают приспособительное действие, влияют на адаптационные механизмы организма, начиная от головного мозга и заканчивая внутренними органами, именно поэтому они получили название адаптогенов. Адаптогены оказывают воздействие на:

• ЦНС (от продолговатого мозга до коры);

• психическую сферу;

• соматические структуры.

Адаптогены обладают центральным и периферическим действием. Центральное действие включает регуляцию и создание равновесия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга и подкорковых центрах, проявляющиеся в улучшении памяти, настроения, восприятии информации, в повышении остроты зрения и слуха. Периферическое действие заключается в активации иммунной, эндокринной, кроветворной систем, в анаболическом действии, в повышении сосудистого и мышечного тонуса и функций внутренних органов. Основные адаптогены, применяемые при ваготонии у детей, приведены в табл.11.

Адаптогены (I и II группа) не следует назначать детям при наличии нарушений сердечного ритма, на высоте острых инфекционных заболеваний. Кроме того, женьшень противопоказан при склонности к кровоточивости; лимонник - при повышенном внутричерепном давлении, при наличии в анамнезе повышенной судорожной готовности, эписиндрома; аралия - при гиперкинезах.

Лечение курсовое, продолжительность курса - 3 недели, перерыв между курсами 6-7 дней.

Таблица 11 Стимулирующие и тонизирующие средства растительного происхождения

При приеме адаптогенов возможны осложнения в виде:

• феномена передозировки с развитием парадоксальных реакций;

• феномена «истощения» нервном системы при беспорядочном неконтролируемом приеме;

• психоэмоционального возбуждения и повышения АД.

В настоящее время в лечении ваготонии используется принцип хронотерапии: адаптогены (I и II группы) назначаются только в первой половине дня (1-2 раза за 30 мин. до еды), седативная фитотерапия - во второй половине дня.

При симпатикотонии наряду с седативными могут быть назначены общетонизирующие средства (III группа), исходя из периферического механизма их действия и при отсутствии существенного влияния на сосудистый тонус.

При смешанной форме вегетативной дистонии чередуют в течение дня седативную и стимулирующую фитотерапию.

К препаратам, уменьшающим преобладание ваготонии и, как одно из ее проявлений - невротические реакции (депрессию, нарушения сна и др. нарушения психоэмоциональной сферы), относят антидепрессанты (имизин, амитриптилин и др.). Назначение лечения указанными психотропными препаратами, контроль за его эффективностью и развитием возможных побочных реакций проводит только невропатолог.

В педиатрической практике может использоваться антидепрессант растительного происхождения - Деприм («Лек», Словения).Препарат содержит экстракт зверобоя в таблетках, стандартизованный по активному веществу - гиперицину, (0,3 мг гиперицина в одной таблетке). Гиперицин относится к ингибиторам МАО-А, а также оказывают блокирующее действие на обратный захват серотонина, норадреналина, дофамина.

Деприм улучшает функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы. Препарат не вызывает побочных эффектов, свойственных синтетическим антидепрессантам, имеет минимум противопоказаний (светочувствительность и гиперчувствительность к гиперицину) и может применяться у детей с 7-летнего возраста.

Детям с выраженными проявлениями ВД, перенесшим перинатальную энцефалопатию и имеющим резидуально-органические изменения ЦНС, показано курсовое лечение ноотропами. По определению экспертов ВОЗ, ноотропные препараты - средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость ЦНС к психоэмоциональным стрессам. Наиболее важными механизмами действия ноотропов является улучшение биоэнергетических процессов и кровоснабжения мозга, повышение его устойчивости к гипоксии, мембраностабилизирующий и церебропротекторный эффект. Основные ноотропные препараты, применяемые у детей с ВД, приведены в табл. 12.

Для ноотропов - пирацетама, пиридитола, ацефена, аминолона, глутаминовой кислоты, пикамилона, характерен отчетливый стимулирующий эффект. Применение этих препаратов целесообразно при ваготонии.

При наличии повышенной возбудимости, снижении порога судорожной готовности (по данным ЭЭГ) оправдано применение ноотропов со слабым седативным эффектом (фенибут, пантогам и синтетический аналог заменимой аминокислоты - глицин). Эти же средства являются препаратами выбора при симпатикотонии.

Продолжительность курса лечения ноотропамии составляет 1-1,5 месяца, повторение курса через 2-3 месяца.

Разработанный нами комбинированный порошок (табл. 12), содержащий глутаминовую кислоту и витаминный антиоксидантный комплекс (Р, B2, С), нашел широкое применение при лечении детей с ВД как ноотропный препарат с усиленным мембранопротекторным действием. Продолжительность курса лечения - 3-4 недели, повторные курсы с интервалами в 3 месяца. Кратность прие-ма порошка в течение дня: для детей до 5-летнего возраста по 1 порошку 2 раза в день; старше 5-ти лет - по 1 порошку 3 раза в день.

Таблица 12 Ноотропные препараты, применяемые в комплексном лечении вегетативных нарушений у детей

Как правило, ноотропные препараты назначаются одновременно с сосудистыми препаратами с целью улучшения мозгового кровообращения и микроциркуляции. Выраженно расширяют сосуды головного мозга трентал (агапурин), никошпан, ксантинола никотинат, в некоторой степени улучшают мозговое кровообращение спазмолитические средства - папаверин, дибазол, эуфиллин.

В последние годы при лечении вегетативных дистоний.для улучшения мозгового кровообращения стали применяться препараты, обладающие многофакторным действием с положительным влиянием на микроциркуляцию, кровоснабжение головного мозга, его обеспечение кислородом, а также усиливающие метаболические процессы в нем. Среди них циннаризин (стугерон), винпоцетин (кавинтон), пикамилон. Кроме того, весьма перспективными в педиатрической практике являются препараты Гинкго Билоба(танакан и др.), ицерголин (сермион), инстенон, вазобрал (оксибрал), актовегин (см. приложение 8).

Эффективным способом коррекции вегетативных нарушений является назначение вегетотропных препаратов. Чаще других применяются беллатоминал (белласпон) и беллоид, обладающие адрено- и холинолитической активностью одновременно. Указанные средства эффективны при выраженной ваготонии c вестибулопатиями, головными болями, со склонностью к обморочным состояниям. Препараты типа беллоида являются составной частью комплексной терапии при различных аритмиях, брадикардии вегетативного генеза. При термоневрозах, склонности к повышению АД предпочтение отдается вегетотропному препарату - пирроксану, являющемуся комбинированным а- и ß-адреноблокатором. Продолжительность курсового лечения составляет в среднем 3 недели, при необходимости повторные курсы через 3-4 месяца.

В комплексную терапию вегетативной дистонии включаются витамины, препараты К, Са, фосфора. Их назначение определяется индивидуально, соответственно варианту вегетативной дистонии.

При ваготонии показаны: витамин В₆, пиридоксальфосфат, мильгамма, аскорбиновая кислота, глицерофосфат кальция, фитин. При симпатикотонии - витамины В1, Е, препараты калия.

При вегетативной дисрегуляции, являющейся причиной кардиальных изменений (экстрасистолии, различных тахиаритмий, нарушения проводимости, неспецифических изменений ST - Т) для предупреждения дистрофии миокарда, нормализации кардиоцеребрального взаимодействия показано назначение мембраностабилизирующих препаратов, обладающих метаболическим и антиоксидантным действием.

Исследованиями последних лет доказано, что в развитии указанных кардиальных изменений ведущая роль отводится свободнорадикальным процессам и метаболическим нарушениям. В ходе свободнорадикальных реакций образуются перекисные соединения, обладающие крайней токсичностью. Они окисляют белки и фосфолипиды клеточных мембран, что нарушает их целостность. Кроме того, перекиси инактивируют клеточные ферменты.

Антиоксидантная система способна обрывать перекисное окисление путем разрушения молекул перекисей. В организме естественная антиоксидантная система представлена ферментами, отдельными белками, водо- и жирорастворимыми соединениями (см. приложение 4). Среди них ведущая роль отводится витаминам А, группы В, С, Е и микроэлементам, (цинку, селену и др.).

Дефицит указанных витаминов и макроэлементов нарушает энергетику и метаболизм клетки, целостность клеточных мембран, что усугубляет течение вегетативной дистонии, протекающей с кардиальными изменениями, функциональными нерушениями ЖКТ и другими клиническими проявлениями. При этом достаточно часто наблюдается сочетанная витаминная недостаточность.

Особого внимания заслуживает дефицит витамина А. Известно, что витамин А поступает в организм с пищей в виде ретинола (продукты животного происхождения) и каротиноидов (растительные продукты).

Из каротиноидов наибольшую значимость имеет бета-каротин, являющийся одним из самых активных и мощных антиоксидантов. Более того, он способен восстанавливать окисленную форму витамина Е.

Среди лекарственных препаратов, содержащих бета-кеаротин, препаратом выбора является Веторон-Е, представленный бета-каротином в комплексе с витаминами E и С. Основным преимуществом и отличительной особенностью препарата по сравнению с другими лекарственными средствами, содержащими бета-каротин, является его растворимость в воде. Веторон, являясь водной концентрированной микроэмульсией бета-каротина (2%) и витаминов, обеспечивает их высокую степень усвоения и тем самым оказывает отчетливый антиоксидантный эффект. В то время как усвоение бета-каротина, содержащегося в препаратах в виде низкоконцентрированных масляных растворов (0,1%), таблеток определяется достаточным количеством жира в пищевом рационе и состоянием желудочно-кишечного тракта. Известно, что энергетика клетки определяется содержанием АТФ. Важнейшим элементом его синтеза является коэнзим Q (убихинон, кофермент Q). Для клетки необходимо постоянное присутствие в достаточном количестве коэнзима Q. В исследованиях показано, что 25% дефицита коэнзима Q является предпосылкой развития патологических процессов. За обоснование роли коэнзима Q в синтезе АТФ американский ученый Piter Mitchell получил Нобелевскую премию (1978).

Способности организма синтезировать коэнзим Q не позволяет отнести его к витаминам. С учетом значимости коэнзима Q в метаболизме клетки, его считают витаминоподобным веществом эндогенной природы.

Коэнзим Q обладает выраженной антиоксидантной активностью, что способствует сохранению целостности клетки. Уникальность убихинона как антиоксиданта состоит в том, что, в отличие от других антиоксидантов (витаминов А, Е, бета-каротина), его активная форма постоянно регенерируется ферментами. Кроме того, коэнзим Q может восстанавливать активность витамина Е.

Коэнзим Q синтезируется в печени из аминокислоты - тирозина при участии витаминов (С, В₂, В₃, В₆, В₁₂, фолиевой и пантотеновой кислот) и микроэлементов. Кроме того, он поступает в организм с пищей. Содержание коэнзима Q в продуктах питания приведено в приложении 7. Его суточная потребность колеблется в диапазоне 40-140 мг.

Дефицит коэнзима Q особенно значим для сердечно-сосудистой системы, поскольку в клетках миокарда энергетические потребности максимальны.

В настоящее время ведущими производителями создан и успешно применяется в педиатрической практике целый ряд препаратов, содержащих коэнзим Q (убихинон Q₁₀, коэнзим Q,₀, кофермент Q₁₀).

При назначении препаратов, содержащих убихинон, следует помнить о том, что последний нерастворим в воде, поэтому при оральном приеме в порошкообразной, таблетированной форме и даже в виде масляного раствора препарат необходимо принимать вместе с жирной пищей. Жирорастворимого убихинона усваивается не более 5% от поступающего количества. Применением специально приготовленных водорастворимых форм убихинона усвоение препарата было улучшено. Результаты исследований отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют о том, что усвояемость водорастворимых форм убихинона в кишечнике вдвое выше, чем жирорастворимого убихинона.

В нашей стране разработан препарат Кудесан, который содержит водорастворимый коэнзим Q₁₀ (ЗАО АКВИОН). Кудесан, как наиболее легко усваивающийся препарат, обладает наибольшей эффективностью. Возрастные дозы препарата приведены в табл. 13.

Синергическое взаимодействие антиоксидантов с усилением их активности легло в основу создания лекарственных средств, представляющих комбинацию комплекса витаминов с антиоксидантами и мембраностабилизаторами.

В настоящее время ЗАО АКВИОН разработан новый комплексный препарат - Фортамин, в состав которого входят не только взажнейшие антиоксиданты (витамины А, Е, С, бета-каротин, янтарная кислота), но и витамины группы В.

Нами проведено исследование влияния комбинированного поливитаминного комплекса на показатели перекисного окисления и антиоксидантной системы, а также на физическую работоспособность у 50 подростков. Поливитаминный комплекс включал: убихинон (коэнзим Q) - 20 мг, бета-каротин - 1 мг, витамин А - 700 ME, витамин Е - 3 мг, магний - 60 мг, липоевую кислоту - 8 мг, янтарную кислоту - 35 мг, витамин С - 25 мг, магний - 40 мг. Комбинация убихинона с комплексом витаминов, являясь эффективным антиоксидантом, нормализует процессы перекисного окисления липидов, устраняет нейровегетативный дисбаланс, в составе комплексной терапии способствует ремиссии при обострениях хронических заболеваний ЖКТ.

При кризовом течении ВД терапевтическая тактика во время криза приведена в табл. 14.

Лечебные мероприятия при вегетативных кризах у детей

Лечебные мероприятия, приведенные в табл. 14, рекомендуются проводить в указанной последовательности с учетом их эффективности и в зависимости от тяжести течения криза. Назначение в период криза противосудорожных препаратов, антидепрессантов проводится невропатологом по индивидуальным показаниям. Необходимо проводить адекватную, длительную, комплексную терапию вегетативной дистонии, способную профилактировать развитие кризов в дальнейшем.

КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

СТУДЕНТОВ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»

ПО СЕСТРИНСКОМУ ДЕЛУ В ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ ЗДОРОВОГО РЕБЁНКА

ПО ТЕМЕ: