Диетическая коррекция гипотрофии

Основные подходы к ведению больных с гипотрофией:

1. Устранение факторов, обусловливающих нарушение нутритивного статуса;

2. Лечение основного заболевания;

3. Адекватная диетотерапия включает в себя:

− учёт возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания;

− обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии II – III степени в дальнейшем высококалорийная / высокобелковая диета;

− систематический учёт фактического питания с расчётом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии;

− при гипотрофии II – III степени – «омоложение» диеты (увеличение частоты кормлений с преимущественным использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов), внаиболее тяжёлых случаях применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парентеральным питанием;

− избегать необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма;

− последовательное и постепенное введение продуктов прикорма с учётом нутритивного статуса ребенка (в качестве первого прикорма целесообразно введение каш);

− использование продуктов прикорма промышленного производства;

4. организация адекватного режима, ухода, массажа;

5. стимуляция сниженных защитных сил организма или заместительная иммунотерапия (по показаниям);

6. лечение сопутствующих заболеваниий и осложнений.

Диетическое лечение гипотрофии

Гипотрофия I степени развивается под влиянием недостаточного питания или различных соматических и инфекционных заболеваний. В первом случае необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным галакто- и фруктоолигосахаридами, пробиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника; нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а также кисломолочным продуктам в количестве не более ½ от общего объёма кормления. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, йогурт и т.п.) не должны назначаться детям ранее 8-9-месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог).

При гипотрофии, развившейся на фоне соматической или инфекционной патологии основной продукт питания (грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учётом основного заболевания.

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период. Однако ряд заболеваний требует повышения энергетической ценности рациона (бронхо-лёгочная дисплазия, целиакия, муковисцидоз и др.).

Гипотрофии II степени преимущественно развивается при тяжёлой врождённой или приобретённой потологии, недостаточное питание становится её причиной значительно реже.

Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.

В адаптационный период, который продолжается 2-5 дней, расчет питания проводится на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, дополнительно вводится жидкость (5% глюкоза или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование женского молока, при его недостатке или отсутствии – адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных и маловесных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей рои лактазной недостаточности, смесей с повышенной квотой среднецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка со среднецепочечными триглицеридами.

Затем, при нормальной переносимости назначенного питания, начинается период репарации, когда объём питания постепенно (в течение 5 – 7 дней) увеличивается, при достаточных темпах прибавки массы тела и отсутствии диспепсических явлений расчет питания проводится на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона, и лишь в последнюю очередь - жировую.

Это становится возможным при введении прикорма. Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребёнок, затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период следует назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (элькар, оротат калия, корилип, лимонтар, глицин и др.).

Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребёнок получает высококалорийное питание (130-145 ккал/кг/сут.) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи.

В случаях, когда гипотрофия II степени обусловлена тяжёлым течением хронического заболевания и ребёнок на момент обращения к врачу уже получает высококалорийную диету, проводится ревизия рациона. На фоне медикаментозного лечения основного заболевания и использования препаратов, способствующих улучшению переваривания и усвоения нутриентов, и средств, положительно влияющих на обменные процессы, назначаются специализированные продукты с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и содержащие среднецепочечные триглицериды (смеси для недоношенных и маловесных детей, низколактозная молочная смесь, смеси на основе высоко гидролизованного белка с СЦТ). Постепенно, с 4-месячного возраста, вводятся продукты прикорма, преимущество следует отдавать кашам промышленного производства, для разведения которых используются указанные смеси. Особое внимание уделяется достаточному содержанию в рационах питания растительных масел, мясного пюре.

Гипотрофии III степени, как и гипотрофия II степени, как правило возникает при тяжёлых соматических и инфекционных заболеваниях. При этом резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании энтерального и парентерального питания, что требует стационарного лечения. Гипотрофия III степени, вызванная алиментарным фактором, встречается редко, т.к. основные нарушения в питании ребенка выявляются рано и необходимая диетическая коррекция рациона этих детей осуществляется еще при I – II степени гипотрофии.

Парентеральное питание начального периода должно быть обоснованным, сбалансированным и максимально кратковременным из-за опасности развития тяжёлых осложнений. В первые дни используются аминокислотные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются жировые эмульсии. Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений КЩС (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжёлых формах гипотрофии является длительное энтеральное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку – капельно, оптимально – с помощью инфузионного насоса). Постоянное (или с небольшими интервалами) медленное введение специализированных продуктов абсолютно оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при порционном введении. При таком способе кормления улучшается полостное пищеварение, постепенно повышается всасывающая способность кишки и нормализуется моторика верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент смесей для энтерального питания стимулирует секреторную и кислотообразующую функцию желудка, поддерживает адекватную экзокринную функцию поджелудочной железы и секрецию холецистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз.

Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка, не соднржащих лактозу, обогащённых среднецепочечными триглицеридами («Альфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Ори обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала. Энергетическая ценность указанных продуктов колеблется в пределах 0,66 – 0,70 ккал/мл, что при введении 1 литра обеспечит ребёнку 660 – 700 ккал/сут.

При необходимости в первые дни лечебная смесь может разводиться в концентрации – 5-7 г сухого порошка на 100 мл воды (5-7% раствор). Далее постепенно (повышая на 1% в день) доводят концентрацию до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости – до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период применения смеси в низкой концентрации компенсируются за счёт парентерального питания.

Специализированным продуктом для энтерального питания детей первого года жизни является «Инфатрини». Эта готовая к употреблению высоко белковая и высоко энергетическая смесь может использоваться как перорально, так и для зондового питания (белки – 2,6 г, жиры – 5,4 г, углеводы – 10,3 г, энергетическая ценность – 100 ккал/100 мл продукта).

Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушенной толерантности к пище (анорексия, рвота, диарея). В течение этого периода адаптации постепенно повышается калорийность рациона до 120 ккал/кг фактической массы и осуществляется медленный переход на порционное введение питательной смеси – 10 раз, а затем – 7-8 раз в течение дня с сохранением и равномерным распределением достигнутого объёма.

С этой целью при переходе на дробное питание можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время до того момента, когда порционное питание по калорийности не превысит 75% дневной нормы потребления. С этого момента переходят полностью на дробное питание, однако, следует очень медленно увеличивать пероральное потребление, так как инфузионное питание сопровождается относительным снижением кишечной активности.

В репарационный период осуществляется коррекция белков, углеводов и затем жиров, расчёт призводится на долженствующую массу тела, что приводит к повышению энергетической ценности рациона. В питание ребёнка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей.

При хорошей переносимости назначенного рациона на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130-145 ккал/кг/сут. на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки – 5 г/кг/сут., жиры – 6,5 г/кг/сут., углеводы – 14-16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5-2 месяца.

Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Оптимальной считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут., средней – 5-10 г/кг/сут. и низкой – менее 5 г/кг/сут.

В настоящее время причиной развития гипотрофии III степени у детей, как правило, является тяжёлая хроническая соматическая патология, а не недостаточное питание, поэтому своевременная диагностика и лечение причинно-значимого заболевания является основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния.