Сверхценные идеи

Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксированные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окраске, получающие в сознании на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен C.Wernicke (1892).

Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кверулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондрические сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и материальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминирующее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других — развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув, сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширяться в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет собственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом, либо получает значение прямых или косвенных доказательств его правоты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духовную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации и установок личности —сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверхценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиакальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изобретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий — ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных потерь (например, смерть супруга)—депрессивные сверхценные идеи. Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случаев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, связанным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памяти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав, диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.

Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях редукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхценных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей должен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологическими симптомами.

В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных идеях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчивых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становится трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. В этих случаях "я" больного может начать противостоять существующему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциальный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).

Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности у лиц с психопатическими чертами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эндогенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психопатоподобными расстройствами.

Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более позднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстройства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).

Бред

Бред — совокупность идей, суждений и выводимых из них умозаключений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении.

Основными признаками бреда являются:

1) субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений;

2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов;

3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальности (K.Jaspers, 1913).

Сам K.Jaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются неточными, а потому непригодными для верного определения сущности расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять только с помощью метода, выходящего за границы простого описания. Таким методом являлась для K.Jaspers'a основанная на философии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуиция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больного" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и непонятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем случае, по мнению K.Jaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство — "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремление охватить бред в его стержневой части — невозможности "вживания" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, понимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929, K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В отечественной психиатрии феноменологический метод K.Jaspers'a, примененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частности бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеалистические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе предрешили познавательную бесплодность его концепций в проблеме бредообразования"*. Теоретические положения K.Jaspers'a объясняющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свойственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиатрами. Однако описание выделенных K.Jaspers'oM вариантов истинного, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда отечественных психиатров несомненной клинической реальностью**.

_______________

* Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38. **Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30-31.

В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" употребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных бредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомненным признаком выраженной степени психической болезни — психоза. Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психического статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцинации отрицает"*. Бред может занимать доминирующее положение в клинической картине; в других случаях он представляет лишь компонент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различные психические расстройства — позитивные и негативные. Существуют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования, выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены еще две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред, или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало содержание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отражала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологических симптомов, меняется в зависимости от самых различных факторов, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития и т.д. "В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь больного с окружающим" (E.Kraepelin, 1912). По этим причинам могут исчезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного содержания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизмененным против прежнего содержанием. Так, распространенные в прошлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения вреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему времени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаические формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред "совести " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середине XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно W.Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трех критериев, сформулированных K.Jaspers'oM, всегда необходимо учитывать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятельности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожалуй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бреда помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке медицинских особенностей и возможных социальных последствий того или иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской неверности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бреда, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследователя, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных действий со стороны больного; диагностика бреда самообвинения, самоунижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совершения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случаев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у больного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред (бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверенностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появление бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения (бред малого размаха; бред "лестничной площадки") характерно для развития бреда в позднем возрасте.

_______________

* Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описании психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего нет (см. «Клиническое исследование психически больных».

С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда, основанная на предполагаемых психологических механизмах его развития. Немецкие психиатры вслед за K.Jaspers'oM выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первичного бреда, по K.Jaspers'y составляют:

1) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимаемого; оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, загадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровождает сознание особого значения воспринимаемого;

2) бредовое представление — внезапное появление необычной мысли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминаниям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла прежней жизни;

3) бредовое осознание—интуитивное убеждение в постижении смысла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду относят также (K.Jaspers, 1923;H.Gruhle, 1929) бредовое настроение — жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, сопровождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей измененное™. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарной форме" (KJaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) относят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его "подготовительному полю". Вторичный бред, отвечая критериям бреда, выделенным KJaspers'oM, отличается от первичного "понятностью" своего возникновения — "производностью" от других психопатологических феноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д.

Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраивается отражение каузальных, причинных связей"*; основу второго — нарушение чувственного познания, возникающего в результате "галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания"**.

_______________

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 44.

** Там же, с. 45.

Основываясь на психологических механизмах бредообразования, французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда:

1) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцинаторный бред;

2) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимающий форму непоколебимой убежденности в действительности того или иного события, — бред интуиции;

3) бред, основу которого составляют ложные интерпретации действительных событий, — интерпретативный бред;

4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций, согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бред воображения.

Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей, французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие одновременно с развитием других психопатологических расстройств — помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в генезе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.

Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся основой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой представителями каждой национальной школы терминологии, то нетрудно заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это означает, что методологические принципы, исторические традиции на деле часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к представителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда, выделяемые по особенностям психопатологической структуры и механизму развития, включают не только традиционно описываемые в отечественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые формы, выделенные французскими психиатрами.

ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) — W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909; первичный (истинный) бред — K.Jaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Основу первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкования). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внешнего мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде всегда существует способность к неправильным умозаключениям (кривая логика).'Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращенной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные переживания с "я" больного.

При первичном бреде самым неожиданным образом истолковывается (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, высказывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же происходит и по отношению окружающих больного неодушевленных предметов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденного или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.

Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фактов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверлящим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты — расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги, конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образования новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредовая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление; в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то, имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто клеветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начинают требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеждения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом является соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающийся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или нескольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, отравление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подвергает анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события настоящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в бред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интенсивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичном бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредового восприятия, бредового представления, бредового осознания (см. выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда, т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуждение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого заставляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в

мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и которому большая часть событий представляется результатом и знаком враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый больной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредованного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см. ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бредообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный. Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изобретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первичный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоянством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального компонента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ложью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредовых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие при бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные с паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления"*. Эти-то черты и придают развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем образность.

_______________

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45.

Во многих случаях первичный бред представляет собой хроническое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь, малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности, например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего расстройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды: 1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации; 4) терминальный период (J.P.Falret, 1864).

В период инкубации возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрозненные, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозаключения. У многих больных постоянно существует недоверие и настороженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угнетенностью. Состояние подобных больных французские психиатры сравнивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период своего избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции — "пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнаруживается, что и на новом месте они попадают в "сети наблюдения и вражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаскированными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больного еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности своих болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются. В периоде инкубации время от времени появляется мучительное предчувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настроение. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следующий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации. В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают остро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения". Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все становится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной. Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разработанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может определяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать, то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного преследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишь сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка, особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих противников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно

параноидного содержания, определяется некоторыми французскими психиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, он нападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде.

В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возникать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и возникают отчетливые аффективные расстройства.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бредовой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного исчезновения бреда обычно не происходит.

Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болезни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сроки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффективные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образного бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред подвергся полной редукции.

Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случаев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, усложняется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же происходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бреда определенного содержания, например, преследования, ревности, ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так, бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба, бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Усложнение содержания происходит в первую очередь за счет появления или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда, в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного извне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред преследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях (отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), существовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет бреда величия.

Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские психиатры также считают интерпретативный бред основной формой первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Capgras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловливающие активную борьбу больного за восстановление якобы попранной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений, или изменение существующих общественных институтов (политических, религиозных, экономических и т.д.)**.

_______________

* P.Serieux et I.Capgras. Le delire'interpretation. Paris, 1909, p.246.

** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161.

P.Serieux и J.Capgras отметили два основных признака, свойственных бреду притязания:

1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалирующие идеи"*;

2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными частями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etatspassionells. Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпретативного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выявление etats passionells имеет даже большее значение, чем использование термина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую очередь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и особенности поведения таких больных—упорную борьбу за достижение поставленной себе цели.

_______________

* В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не с термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большинством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи" (K.Birnbaum, 1915,1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Превалирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.

Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не только механизмами его возникновения и особенностями поведения больных. В противоположность первичному интерпретативному бреду, при котором с течением времени появляются новые, до того времени не свойственные больному черты характера, при бреде притязания личность больного за время болезни качественно существенно не меняется. Наблюдаются лишь количественные изменения изначально существовавших характерологических черт. Используя термин K.Jaspers'a, можно сказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о патологическом развитии личности. Если первичный интерпретативный бред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притязания возникает спонтанное исчезновение психопатологических расстройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и о более легком уровне поражения, чем это наблюдается при первичном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязания в дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда с уверенностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности патологического процесса и, в частности, о появлении личностных изменений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют выраженные различия. Однако существует большое число случаев, в которых наблюдается переплетение симптомов, свойственных первичному бреду интерпретации и бреду притязания. Основными формами бреда притязания являются:

1) сутяжный бред (бредкверулянтов);

2) бред реформаторства;

3) бред изобретательства;

4) религиозный бред;

5) часть случаев эротического бреда (бред ревности и эротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщинам);

6) патологические преследователи —разновидность сутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремление больных нанести нравственное или физическое поражение своим воображаемым противникам. Бред притязания развивается то в относительно сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред), то постепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимости от темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала существует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уверенность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие сомнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного "душевного напора" (G.de Clerambault)*. Возникновение бреда притязания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами различной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе интересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья, прав и т.д. Первоначально содержание "превалирующей идеи" при бреде притязания с постоянством отражает существующие в реальной жизни коллизии и межличностные отношения. Со стороны они часто воспринимаются окружающими как психологически понятные. Однако очень скоро представления больного о том ущербе, который ему нанесен, приобретают непропорционально большие масштабы. Попытки разубеждения так же, как и при первичном бреде с преобладанием интерпретаций, не только не достигают цели, но всякий раз лишь усиливают интенсивность "превалирующей идеи". Все, что ей противоречит, больным игнорируется. При бреде притязания существуют необильные бредовые интерпретации. Они касаются только "превалирующей идеи", укрепляют ее, но широкого развития не получают. При первичном бреде с преобладанием интерпретаций последние диффузно захватывают всю психическую жизнь больного. При бреде притязания они занимают ограниченное место. Особенность бреда притязания заключается еще и в том, что страдающие им больные очень быстро сами становятся преследователями тех лиц, которые, по их мнению, нанесли урон их чести, благосостоянию, здоровью и т.д. Больные с бредом притязания, нападая, всегда стремятся привлечь внимание окружающих к этой стороне своей деятельности. Наименее опасными поступками, которые такие больные совершают, являются для окружающих публичные скандалы и письменные жалобы. Последние часто имеют характерные признаки: в них постоянно встречаются яркие, крепкие и просто непристойные выражения и сравнения; при написании жалоб больные нередко используют прописные буквы, подчеркивают или выделяют с помощью разноцветных чернил наиболее значимые, по их мнению, излагаемые ими факты. Защищая свои права, больные легко прибегают "и к насильственным действиям. Представляемая ими в этих случаях опасность увеличивается в связи с тем, что такие больные часто наделены от природы незаурядными способностями — обширной памятью, высоким (хотя и односторонним) интеллектом, ораторскими способностями и т.д., которые мешают окружающим, и в их числе представителям власти и даже врачам-психиатрам, дать правильную оценку психическому состоянию больных. Нередко таких пациентов расценивают в качестве "ярких личностей" и своевременно не применяют к ним медицинские и социальные меры защиты. Больные с бредом притязания легко становятся индукторами и в узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом притязания выражена в значительно большей степени, чем у больных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом притязания индуцировать окружающих во многом определяется не только преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и их сочетанием с измененным аффектом, который способствует необычно мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "страсти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убедительны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы непреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный страстью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодушный"**. Это положение действительно не только в обыденной жизни, но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую очередь в случаях развития бреда.

_______________

* G. de Clerambault. Les psychoses passionnelles. Paris, 1942, p. 311.

** Ф. де Ларошфуко. Максимы и моральные размышления. Пер. с франц. М.-Л., 1959, с. 4.

Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеет отчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волнообразность может приобретать отчетливо выраженную приступообразность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих лет может сохраняться одна и та же "превалирующая идея". В других случаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, например, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей идеей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за установление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошедших лечение в психиатрических больницах, в последующем все свои усилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диагноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями, развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливая переоценка своего "я".

Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредом лишь в редких случаях отсутствует притязание, а у больных с бредом притязания — интерпретативный компонент. Вместе с тем существование этих очерченных типов первичного бреда несомненно. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой отражены основные признаки, характеризующие эти две формы первичного бреда.

Таблица. Основные признаки бреда интерпретации и бреда притязания (P.Serieux, I.Capgras. Les folis rausonnantes. Paris, 1909, p. 263)

БИ — бред интерпретации, БП — бред притязания

БИ: хроническое бредовое состояние.

БП: хроническое "страстное" состояние.

БИ: бредовые интерпретации множественны, различны по содержанию, первичны и доминируют в клинической картине.

БП: интерпретации редки, очень ограничены в числе, вторичны. они не всегда носят бредовой характер.

БИ: бред отличается разнообразным содержанием.

БП: преобладает одна "превалирующая идея" (монотематический, сверхценный бред) конкретного или абстрактного содержания.

БИ: у больных с бредом преследования соответствующие идеи выражены очень резко.

БП: преобладают (в широком смысле) идеи ущерба без физического преследования.

БИ: у больных мегаломанов — систематизированные идеи величия.

БП: переоценка своего "я" без явлений мегаломании.

БИ: неправдоподобность и даже невероятность бредовых идей.

БП: правдоподобность доминирующей (сверхценной бредовой) идеи.

БИ: интеллектуальная активность обычна.

БП: постоянное интеллектуальное возбуждение.

БИ: реакции на окружающее обычно адекватны причинам, их вызывающим.

БП: реакции диспропорциональны вызывающей их причине.

БИ: дегенеративные стигмы (в частности, психопатические черты) выражены мало.

БП: дегенеративные стигмы (в частности, психопатические черты) многочисленны и выражены.

БИ: сохранность нравственных установок.

БП: частота аномалий в нравственных установках: склонность к обману, растратам, насилию, адюльтеру, различным нарушениям общественного порядка, совершению общественно опасных деяний — вплоть до убийства.

БИ: прогрессивное расширение бреда на все окружающее.

БП: неизменность содержания "превалирующей идеи" (сверхценного бреда) с умеренным распространением на окружающее.

БИ: неизлечимость.

БП: возможность улучшения.

Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux и I.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, названного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние было описано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser*, обозначившего его термином "конфабуляторный бред". E.Dupre (1905), E.Dupre и Logre (1911) предложили обозначить подобные состояния термином "бред воображения". Данное название, по мнению авторов, отражало главный механизм возникновения описанного ими феномена — патологию в сфере воображения. Термин "бред воображения" получил широкое распространение во Франции; в отечественной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоянию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный" и "конфабуляторный" бред. За последние 15-20 лет термин "бред воображения" начал применяться и отечественными психиатрами.

_______________

* P.Serieux, I.Capgras. Les folies raisonnantes/ Le delire d'interpretation. Paris, 1909, p. 161.

Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред) представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранного восприятия патологическое состояние, основу которого составляет вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу к событиям прошлого времени.

В развитии бреда воображения отправным пунктом является фантазирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развертываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Больные говорят с мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибегая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывается, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мышления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возможность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопросов. E.Dupre подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного врачом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказываний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача больной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты. В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том, что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содержание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и сопровождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность первичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследование, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвернутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми темами бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются: "роман любви и приключений", "роман плаща и шпаги" — события, сопоставимые с содержанием романа "Три мушкетера", "полицейский роман" — своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изобретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состояния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечисленные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги", что, возможно, должно быть объяснено культуральными и временными факторами. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его развитии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредовых идей в целом сходна с той, которая существует и при первичном интерпретативном бреде (см. выше).

Хронический бред воображения нередко сопровождается бредовым поведением, которое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К последним относятся:

1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных в бред, давая обстоятельные вымышленные показания;

2) мошенничество;

3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, в частности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми;

4) возникновение индуцированного бреда — семейного или более расширенного*.

_______________* Примером бредового поведения при бреде воображения с бродяжничеством и индукцией могут служить факты, изложенные в рассказе Сюгро Ямамото "Дом с бассейном".

Бред воображения может развиться и в форме приступов различной продолжительности. Особенностями острого бреда воображения являются:

1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированием бредовой темы;

2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей;

3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или маниакального состояния;

4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказываний.

В части случаев остро возникающий бред воображения легко может быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правильная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длительность острых состояний колеблется в очень широком диапазоне времени.

Бред воображения возникает обычно при сочетании двух основных факторов—конституционального, в форме "мифоманической конституции" (E.Dupre), и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Среди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное число лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литературы — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встречается также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь главным условием возникновения фабулирования является возрастное или обусловленное легким органическим процессом снижение интеллектуальных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно существует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лиц молодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, возникающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемой напряженной тревогой. Так, в период Второй мировой войны среди немецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остро развивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изложения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бреде воображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких солдат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам диверсии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных военных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли повлечь или влекли за собой коренные изменения в ходе войны в пользу Германии, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских наград. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями железного креста". Сходные бредовые состояния наблюдались и у советских солдат*.

_______________

* Изложенные факты приводятся со слов А.В. Снежневского.

Хронический бред воображения требует дифференциального диагноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше); острый бред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями. При остром бреде воображения в противоположность онейроиду существует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллектуальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсутствуют сензорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду, продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острого бреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден. В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патологического состояния вслед за серьезной психогенией, в частности, в связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность

Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского.

и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависимости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующими факторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии часто сменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает предшествующую психогенную ситуацию.

Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у детей одними психиатрами утверждается положительно, другими — отрицается. Так, H.Maudsley (1871) писал о том, что фантастические представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже в возрасте 5-6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до возраста в 12-13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детский мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуцировать бредовые идеи.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка встречаются отдельные бредовые интерпретации: "смеются", "толкают", "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идет о бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденность в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию. Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей встречается патологическое фантазирование, соответствующее во многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой невозможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, индеец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе с тем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде, возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имеющиеся к настоящему времени катамнестические исследования однозначного ответа пока не дали.

Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бреда встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен у лиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред притязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35-40 лет.

Сдвиг в более старшие возрастные периоды особенно характерен для бреда притязания. В частности, у женщин он впервые обычно возникает после 40 лет. К старости обе формы бреда, особенно интерпретативный бред, теряют свою цельность, становятся фрагментарными по структуре. Однако существует немало случаев бреда притязания, остающегося выраженным и интенсивным у лиц в возрасте 70-80 лет. Особенно это наблюдается при бреде кверулянтов, изобретательства и реформаторства.

ВТОРИЧНЫЙ БРЕД возникает при наличии других психических расстройств — галлюцинаций, психического автоматизма, помраченного сознания, измененного аффекта, существующих то изолированно, то в различном сочетании друг с другом. В последнем случае бред возникает нередко в рамках большого синдрома (см. Синдромы психических болезней). Обычно вторичный бред возникает при достаточной степени выраженности основных расстройств — галлюцинаций, аффекта и т.д. Интенсивность вторичного бреда (степень его генерализации) во многом (хотя и не всегда) коррелирует со степенью выраженности психических нарушений, на фоне которых он возникает. Обозначение отдельных форм вторичного бреда в ряде случаев отражает название "базисных" психопатологических симптомов — галлюцинаций, аффекта и т.д. Однако это вовсе не означает, что отдельные формы вторичного бреда являются психологически понятными реакциями больного на основные психические расстройства. Вторичный бред стоит как бы в одном ряду с другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами.

Чувственный бред (бред образный, bouffees delirantes — бредовые вспышки) представляет собой форму вторичного бреда, развивающегося в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аффективные, сенсорные, двигательные расстройства, а нередко и помрачение сознания*. При чувственном бреде существует иллюзорное восприятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчиво, непоследовательно, часто определяется противоположными по содержанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели, существуют одновременно или сменяются на протяжении коротких отрезков времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного блаженства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсутствуют обоснования, доводы, какие-либо мало-мальские логические построения. Если и существуют расстройства, которые можно оценить как интерпретации, то они бедны, разрозненны, зачастую противоречивы. Сознание больного заполнено лишенными "интеллектуальной переработки", непроизвольно возникающими образными представлениями. По своей наглядности и непоследовательности они напоминают грезы или картины сна. В поступках больных обычно наблюдается импульсивность, часто резко выраженная. При бреде параноидного содержания** — это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение На мнимых врагов. Нередко такие больные апеллируют к окружающим, а то и к своим воображаемым преследователям, прося оградить их от опасности или просто сохранить им жизнь. Если больные спасаются бегством, то обычно они не уходят далеко от места, где им грозила опасность. Настоящей миграции при чувственном бреде не бывает. При бреде парафренного содержания поведение больных часто носит восторженно-патетические черты. Здесь также сохраняются импульсивные действия. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возникает на фоне его помрачения) остается непомраченным, но из-за постоянного видоизменения бредовых представлений и наличия других психопатологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на отдельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную патологическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффективных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наиболее частой и выраженной является напряженная тревога или страх, реже — восторженность, доходящая до степени экстаза.

_______________

* Чувственный бред (Bouffees delirantes), по мнению Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset (Manuel de psychiatric, Paris, 1967, p. 292), соответствует описанному K.Jaspers'oM бредовому восприятию. Такое отождествление имеет основание. Бредовое восприятие развивается первоначально в форме бреда значения. Последний является очень частым компонентом чувственного бреда. Сказанное указывает на известную относительность разделения бреда на первичный и вторичный. В обоих клинически совершенно различных формах могут, возможно, существовать сходные механизмы бредообразования.

** Бред параноидный — общее название различных форм бреда с идеями неблагоприятного воздействия извне; включает бред преследования, физического уничтожения, отравления, слежки, нанесения морального вреда.

Разновидностями чувственного бреда являются бред инсценировки, бред значения и бред интерметаморфозы. При бреде инсценировки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрывают с какой-то, по-видимому, специальной целью, происходит игра, представление, киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого они себя выдают; их присутствие не случайно; все поступки окружающих имеют какое-то отношение к больному; его проверяют, обучают, воспитывают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При бреде значения, который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает первично, окружающее частично или целиком принимает символическое значение; черный цвет означает скорую смерть больного; молодая женщина в белом — его спасение и т.д. Бред интерметаморфозы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При нем окружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подвергаются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый, несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувственного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сменяют друг друга.

Содержание чувственного бреда может быть обыденным и фантастическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственной угрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обычно предполагает или просто знает, как это будет осуществлено: его зарежут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Источник опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть — "шайка" или даже все лица, с кем больной соприкасается в данный момент. В этих случаях, по выражению О.В.Кербикова (1948), превалируют "ножи и наганы". Больной часто видит орудия расправы в руках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Он слышит реплики, предрешающие его участь.

Содержанием фантастического чувственного бреда являются необыкновенные события, в которых больной принимает непосредственное участие. В одних случаях это подготовка больного к необычной или выдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борьбы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих государства или даже всего мира — антагонистический (манихейский) бред. Исход такой борьбы часто предопределяется личностью больного и его желаниями. При этом больной может оставаться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи своей исключительности в духовной и физических сферах — бред величия.

Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, и в этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше). Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда предчувствие или переживание необычных событий сопровождается экстатическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудиментарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и во многих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознанными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезе больных шизофренией, у которых манифестный психоз может развиться лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки. Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизофрении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуществу ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные формы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежутке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды чувственный бред возникает обычно в более простых формах — он беднее и симптомами, и содержанием.

Галлюцинаторный бред развивается на фоне стойких и интенсивных галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. В ряде случаев галлюцинаторный бред описывается совместно с чувственным бредом и не выделяется в отдельную форму. Наиболее развернутые картины галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в меньшей степени — при зрительном и тактильном галлюцинозах. Своего рода моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникающий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-органического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболевания головного мозга и т.д.). Бред в этих случаях развивается параллельно галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на высоте последнего. Систематизация бреда, происходит в сжатые сроки, исчисляемые часами — одним днем. Эта систематизация распространяется и на основное содержание бреда, и на его детали. Система обоснований бредовых высказываний либо отсутствует, либо выражена минимально. Бред существует как данность. Его источником является содержание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказываний — образность и наглядность. Врач способен представить себе все то, о чем рассказывает ему больной в соответствующих картинах, т.е. бред отражает важную черту галлюциноза—его сценоподобность. При зрительных и тактильных галлюцинозах возникающий бред обычно менее систематизирован, образен и нагляден. Содержание галлюцинаторного бреда экзогенно-органического генеза может быть параноидным (преследование, физическое уничтожение и т.д.), депрессивным (обвинение, насмешки, сообщение о трагических обстоятельствах, постигших близких больного и т.д.), изредка фантастически-мегаломаническим. Во всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутствуют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тревоги и страха, а также двигательные расстройства различной степени (возбуждение или заторможенность). На начальных этапах развития галлюцинаторного бреда может возникать растерянность (см. ниже).

В тех случаях, когда галлюцинаторный бред возникает при вербальном галлюцинозе в рамках шизофрении, образно-наглядный компонент обычно выражен в меньшей степени. Часто наряду с галлюцинаторным бредом можно выявить бред объяснения голосов — бредовая интерпретация возникшего расстройства, а также различные проявления чувственного бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, существующих то самостоятельно как бы вне связи с галлюцинаторным бредом, то объединяемых с ним общим содержанием. Чувственный бред может усиливаться в своей интенсивности и как бы оттеснить галлюцинаторный бред на второй план, несмотря на интенсивность галлюцинаций. Во многих случаях галлюцинаторный бред при шизофрении сочетается не с истинными галлюцинациями, а со слуховым псевдогаллюцинозом и другими проявлениями психического автоматизма. В других случаях слуховой псевдогаллюциноз быстро присоединяется к первоначально возникшему истинному вербальному галлюцинозу и постепенно сменяет его. Аффективные расстройства и поведение больных при шизофреническом галлюцинаторном бреде могут ничем не отличаться от того, что наблюдается и при галлюцинаторном бреде экзогенно-органического генеза. Однако при шизофрении нередко возникает повышенный или повышенно-экстатический аффект, а в поведении, несмотря на остроту состояния, — пассивность. Содержание галлюцинаторного бреда при шизофрении часто носит параноидный, фантастический, в частности, мегаломанический или космический характер.

Галлюцинаторный бред экзогенно-органического генеза обычно возникает у больных, начиная со второй половины жизни (после 40 лет); при шизофрении такой бред может наблюдаться и в молодом, и в позднем возрасте.

Аффективный (голотимный) бред — вторичный бред, возникающий на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием отражающий доминирующий аффект. Аффективный бред, как и вообще любой вторичный бред, не является психологически понятной реакцией на существующее у больного болезненно измененное настроение. Бред в данном случае такое же психическое расстройство, какое представляют собой тоска, скорбное бесчувствие, идеаторное торможение и т.д. В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют депрессивный и экспансивный аффективный бред.

Депрессивный бред возникает на фоне тоскливого или тоскливо-тревожного аффекта. Между степенью депрессивного аффекта, с одной стороны, интенсивностью и выраженностью депрессивного бреда—с другой, обычно существуют прямые соотношения. Наиболее сложные по содержанию и интенсивные по степени выраженности картины депрессивного бреда возникают при затяжных или хронических тревожно-ажитированных депрессиях (см. синдром Котара). Депрессивный бред—это бред несчастья. Его содержание—разорение, обреченность на страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тяжелых или позорных. Несчастья больного существуют не только в настоящее время, но почти всегда распространяются и на будущее. По выражению J.Seglas (1895), депрессивный бред—бред ожидания. Меланхолик, страдающий депрессивным бредом, всегда в большей степени страшится будущего, чем настоящего. В ряде случаев при выраженном депрессивном настроении возникает депрессивный ретроспективный бред, т.е. появляются ложные суждения и умозаключения о действительных или мнимых событиях, в том числе предшествующих началу болезни, содержанием которых являются различные совершенные больным ошибки. "Больные меланхолией не видят завтрашнего дня, они терзают себя переживаниями сегодняшнего дня и плачут о прошлом" (Лю-И-ТЭ, 1957). Депрессивный бред — бред заслуженного несчастья. Его наиболее частыми формами являются бред самоуничижения, самообвинения (виновности), недостойности, разорения. Источником настоящего, грядущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам больной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина бедствий, которым подвергаются окружающие — родные, знакомые, сограждане, весь мир. Поэтому приносимое больным несчастье в ряде случаев не имеет предела ни во времени, ни в пространстве; оно безгранично — бредовые идеи громадности (бред Котара). Депрессивный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен—больной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях. Это малосистематизированный, хотя в отдельных своих эпизодах последовательно излагаемый бред. Разновидностью депрессивного бреда является бред осуждения (обвинения). В этом случае больной одновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости других людей. Он совершил или совершал в прошлом проступки, но не такие значительные, чтобы его за них так жестоко или тяжело наказывали. При бреде осуждения часты неразвернутые идеи нанесения больному физического или нравственного вреда, т.е. идеи преследования.

Депрессивный бред чаще развивается в сжатые сроки. В этих случаях болезнь протекает чаще в форме приступов, по миновании которых исчезает и бред. Хронический депрессивный бред нередко развивается с известной этапностью — от монотематического бреда (например, бреда самообвинения) к бреду политематическому, например, в форме бреда Котара. В этих случаях ослабление депрессивного аффекта не всегда влечет за собой ослабление или исчезновение депрессивного бреда. Хронический депрессивный бред обычно наблюдается во вторую половину жизни, чаще у больных старческого возраста. Вообще все развернутые картины депрессивного бреда свойственны преимущественно больным в возрасте за 50 лет.

Экспансивный бред возникает на фоне повышенного, обычно маниакального аффекта. Бред проявляется идеями величия (мегаломания), которые распространяются на личность больного, его социальное положение и материальное благосостояние. Говорят о своем необыкновенном здоровье и физической силе, несравненной и неоспоримой красоте, превосходных и даже безграничных интеллектуальных возможностях; считают себя знаменитостью, прямым потомком лиц знатной фамилии, лицом, занимающим высокое — вплоть до главы государства

— общественное положение; в ряде случаев называют себя властителями вселенной. Такие высказывания обычно сочетаются с убежденностью в своих неограниченных возможностях, в том числе своего могущества, способности повелевать массами людей, оказывать влияние на важнейшие события в масштабе страны и даже всего мира. В тех случаях, когда экспансивный бред имеет своим содержанием материальное благосостояние, больные говорят о том, что обладают большими суммами денег, драгоценностями, сокровищами. Экспансивный бред может ограничиться каким-либо одним кругом идей, например, идеями о своем высоком социальном положении. В других случаях высказывают самые разнообразные по содержанию мегаломанические бредовые идеи. Почти всегда экспансивный бред является альтр