Расстройства влечений

Влечение — возникающее независимо от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность*. Расстройства влечений проявляются в различных формах.

_______________

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 212.

ИМПУЛЬСИВНЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ — неодолимое побуждение к совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рассудком с одновременным подавлением любых иных стремлений, представлений, желаний, лишенное объяснения мотивов поступков. Наиболее частая форма расстройств влечений.

Импульсивные влечения могут появляться внезапно и тотчас, как бы автоматически, реализовываться. Так, у больной, идущей по берегу реки и несущей на руках грудного ребенка, внезапно появляется желание бросить ребенка в воду, что она немедленно же и делает. У больной внезапно появляется желание убить отца. Она хватает топор и наносит отцу смертельный удар по голове. Отдельными формами таких влечений могут быть:

1)копролалия — непреодолимое произнесение вслух бранных или нецензурных слов;

2)трихотилломания — непреодолимое стремление вырывать у себя волосы, в первую очередь те, которые образуют волосяной покров головы.

Позже, когда "автоматическое" импульсивное влечение проходит, воспоминание о нем и об обстоятельствах, ему сопутствующих, сохраняются полностью. Обычно внезапно появляющиеся и тотчас реализующиеся импульсивные влечения совершаются больными с органическими заболеваниями головного мозга (энцефалиты, болезнь Пика, прогрессивный паралич), с выраженными личностными изменениями, в частности, с изменениями в эмоциональной сфере. Последние могут проявляться и эмоциональной тупостью, и различными степенями психэстетической пропорции*.

_______________

* Психэстетическая пропорция (E.Kraetschmer) — сочетание в различных соотношениях у одного и того же больного повышенной ранимости, чувствительности с эмоциональной бедностью.

Однако во многих случаях появлению импульсивного влечения предшествует продромальный период, длящийся часы-месяцы, а в некоторых случаях — неопределенно долгие по продолжительности периоды времени. В продроме у больных, как правило, изменяется настроение. Чаще всего появляется субдепрессивный аффект. Он сопровождается беспокойством с чувством физического и психического дискомфорта. Ухудшается способность выполнять повседневные обязанности. Значительно реже больные испытывают подъем душевных и физических сил. У них не возникает хорошего, а тем более веселого расположения духа. Настроение определяется ими самими как взбудораженность и сопровождается неуемной, зачастую разбросанной, деятельностью. Одновременно с появлением измененного аффекта или вслед за ним сознание начинает заполняться мыслями и представлениями, содержание которых отражает ту или иную форму импульсивного влечения. В этот период возможна борьба мотивов, попытка противостоять овладевающему влечению. Противоборство возникшему расстройству, понимание его противоестественности, сближают на какое-то время импульсивное влечение с влечением навязчивым. Однако в последующем борьба мотивов исчезает и импульсивное влечение реализуется. В клинических примерах импульсивных влечений встречаются указания на то, что влечение появляется до того, как изменился аффект, или же они возникают одновременно. Тщательный расспрос больных почти всегда позволяет найти прямые или косвенные доказательства первоначально меняющегося настроения. В продромальном периоде могут осуществляться необходимые для реализации импульсивного влечения приготовления, начиная от сравнительно простых, например, приобретения продуктов в случаях дромомании, и кончая сложными, представляющими своего рода церемониал — импульсивные состояния в форме перверзий (см. ниже). Некоторые особенности продрома и его смена реализацией влечения хорошо иллюстрирует следующий пример.

"Еще в феврале, — говорит больной, — у меня явилась идея убить детей. Будучи тогда в состоянии владеть собой, я ощутил какую-то тяжесть под ложечкой, потерял аппетит, даже позабыл о табаке, который был мне более необходим, чем хлеб. Месяцев пять меня преследовала эта мысль; меня точно что-то толкало, я не мог от нее отделаться ни днем, ни ночью, ни на работе. В течение трех ночей и вставал с постели, чтобы убить детей. В первую ночь я выбежал во двор, чтобы выгнать эту мысль; через полчаса я успокоился и лег в постель. На другую ночь я тоже вышел, и, вернувшись зажечь свечу, я взял бритву, расхаживая взад и вперед по комнате, с кровожадностью смотрел на детей; наконец я положил бритву на место и пошел на скотный двор. На третью ночь я несколько раз выходил и снова входил, чтобы покончить: я был совсем готов... Я вошел в комнату детей, держа в одной руке свечу, а в другой заступ... Я посмотрел, в кровати ли сын, его не было. Занавески кровати моих дочерей были откинуты, и я видел, что они в постели. Я подошел, поставил левую ногу на стул, чтобы иметь опору, и начал наносить один удар за другим по их головам... Они спали, не сделали ни одного движения. Я не знаю, сколько ударов я нанес... Перед убийством я ни о чем не думал, как только о том, чтобы убить и бежать; после я не посмотрел даже на трупы, но почувствовал очень большое облегчение, которое продолжалось до тех пор, пока я не пришел в лес. Тогда я почувствовал упадок сил и закричал: "я погибший человек". Позднее больной говорил: "Это должно было случиться, я не мог помешать себе сделать это дело — убийство"*.

_______________

* Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1901, с. 253-254.

В приведенном наблюдении четко прослеживается этапность развития импульсивного влечения: возникновение влечения сопровождается измененным настроением; раз возникнув, влечение подчиняет себе все мысли и желания больного и, несмотря на его попытки противостоять влечению, реализуется.

Импульсивное влечение проходит внезапно или постепенно. Воспоминания о событиях того периода, когда существовало и реализовывалось влечение, остаются всегда. В одних случаях эти воспоминания отличаются значительной полнотой — вплоть до деталей, и о них рассказывают в последовательной форме; в других — фрагментарны и непоследовательны. В ряде случаев в период импульсивного влечения на высоте его развития, по-видимому, развивается аффективно-суженное сознание*. После реализации импульсивного влечения нередко испытывают чувство резкого душевного облегчения; некоторые больные говорят о появлении душевного покоя. Одновременно может возникнуть упадок физического и психического тонуса. Импульсивные влечения возникают в форме единичного эпизода. В части случаев они повторяются неоднократно и в стереотипной форме.

_______________

* Сознание аффективно-суженное (сознание суженное) — остро развивающееся резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоционально значимых связей с окружающим. (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984, т. 3, с. 134).

Дромомания (вагабондаж, пориомания) — импульсивное влечение к бесцельным переменам мест. Возникает преимущественно у лиц детского-среднего возраста. У детей и подростков дромомания может проявиться в непродолжительных (часы-дни) блужданиях или поездках по городу и (или) его окрестностям, много реже удаляются на значительные от места жительства расстояния. Взрослые способны к пешему или с использованием различного, обычно железнодорожного, транспорта перемещению на значительные расстояния. Во время таких перемещений спят, где придется, и часто едят, что попало, вплоть до пищевых отбросов. Нередко совершают кражи продуктов. Бродяжничество продолжается дни-месяцы. В ряде случаев состояния, сходные с дромоманией, а может быть, и тождественные с ней, возникают у лиц, страдающих ностальгией*. Чаще всего это встречается у солдат и у лиц, находящихся в местах лишения свободы. Побеги в таких случаях совершаются, как и при дромомании вообще, внезапно, без каких-либо раздумий о возможных последствиях содеянного. Хотя мотивы такого деяния кажутся для стороннего наблюдателя совершенно ясными и понятными, сами лица, совершившие побег с последующим бродяжничеством, часто не в состоянии дать им соответствующее объяснение.

_______________

* Ностальгия — форма реактивного состояния, обусловленная длительным отрывом от родины и проявляющаяся главным образом депрессивным синдромом. (Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, т. 2, с. 244).

Дипсомания (запой истинный) — периодическое неодолимое влечение к пьянству у лиц, не страдающих алкоголизмом. В продроме наряду с аффективными расстройствами часто отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, головная боль. Запой может сопровождаться дромоманией, сексуальными эксцессами, имеющими в части случаев признаки, свойственные импульсивным влечениям. По окончании запоя к алкоголю может возникнуть отвращение.

Клептомания — импульсивное влечение к воровству. Среди больных клептоманией преобладают женщины. Кражи лишены корыстных целей. Украденное часто не имеет значительной материальной ценности. Его не используют по назначению, а коллекционируют, выбрасывают, передают какому-либо другому лицу, в том числе (при посредничестве) и бывшим владельцам. В некоторых случаях больные крадут вещи, являющиеся для них фетишами (см. ниже). Клептоманию во многих случаях очень трудно отличить от обычного воровства, вошедшего в привычку. При клептомании центр тяжести падает на сам процесс похищения, который приобретает для индивидуума первостепенное значение.

Пиромания — импульсивное влечение к поджогам. Одни больные, совершив поджог, молчаливо и неподвижно созерцают содеянное; другие находятся в состоянии душевного подъема, вплоть до экстаза; они испытывают прилив сил, сами принимают участие в тушении пожара, делятся своими впечатлениями о событии с окружающими.

Суицидомания, гомицидомания —импульсивное влечение к самоубийству или убийству.

И мпульсивные влечения могут проявляться в форме половых извращений.

Садизм (альголагния активная) — половое извращение, при котором половое возбуждение и удовлетворение достигаются в процессе причинения партнеру физической боли.

Мазохизм (альголагния пассивная) — половое извращение, при котором для достижения полового возбуждения и удовлетворения необходимо испытывать физическую боль или моральное унижение, причиняемое партнером.

Фетишизм (половой символизм) — половое извращение, при котором половое влечение направлено на какие-либо предметы, чаще детали женского туалета. Для их приобретения в ряде случаев прибегают к изощренным кражам. Украденные предметы (фетиши) могут коллекционироваться.

Эксгибиционизм — половое извращение, при котором половое удовлетворение достигается обнажением половых органов в присутствии лиц противоположного пола.

Существует значительное число более редко встречающихся половых извращений, проявляющихся в части случаев в форме импульсивных влечений*.

_______________

* Крафт-Эбинг Р.В. Половая психопатия. Перевод с тринадцатого издания. СПб, 1909, 428с.

То, что ряд половых извращений может осуществляться в форме импульсивных влечений, иллюстрирует следующий пример.

"У некоторых больных побуждения к такого рода актам являются периодически через определенные промежутки времени совершенно наподобие периодического психоза, вроде запоя. Один больной, о котором пишет проф. Тарновский, устраивал для своего приступа чрезвычайно сложную обстановку через преданное ему лицо, знавшее его болезнь. Заранее нанималась отдельная квартира, в которой помещалась проститутка в виде госпожи и при ней кухарка и горничная из ее же товарок. Начинался приступ. Больной, не видевший никого из подготовленных лиц, являлся в указанную квартиру, где его раздевали, подвергали всевозможным насилиям в половом отношении, онанировали, секли и т.п. — все в известном порядке и согласно сделанным указаниям. Больной, по-видимому, сопротивлялся, бранился, сердился, просил прощения, но тем не менее исполнял все требования. Затем ему давали что-нибудь поесть, приказывали лечь спать, несмотря на протесты, били его, если он не слушался. Так продолжалось несколько дней. Когда приступ кончался, что узнавало по некоторым признакам доверенное лицо, издали наблюдавшее за больным, но не показывавшееся ему, больного выпускали. Через несколько дней он являлся к своей семье, жене и детям, не подозревавшим о его болезни. Умный, очень образованный, деловой, богатый, он всегда находил основательные предлоги для исчезновения во время приступа, повторявшегося иногда и два раза в год"*.

_______________

* Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1901, с. 273-274.

Импульсивные влечения в ряде случаев проявляются в таких формах, как писание анонимных писем, содержанием которых являются оговор, самооговор, темы сексуального характера и т.д. В некоторых случаях к импульсивным влечениям близко стоят такие явления, как страсть к коллекционированию, сбор и накопление всякого хлама — симптом Плюшкина (А.В.Снежневский, 1983), неудержимая потребность принимать участие в таких азартных играх, как тотализатор, карты и т.д.

Импульсивные влечения почти всегда возникают на фоне личностных отклонений, преимущественно психопатического или психопатоподобного характера. Выявлению импульсивных влечений способствует состояние алкогольного опьянения.

К сравнительно частым расстройствам влечений относятся отдельные формы, при которых ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПОНИЖЕНО, ПОВЫШЕНО или ИЗВРАЩЕНО ВЛЕЧЕНИЕ К ЕДЕ.

Анорексия — понижение или полное отсутствие влечения к пище с соответствующим изменением чувства голода.

Анорексия нервная (anorexia nervosa) — целеустремленное желание к похуданию, обусловленное дисморфоманией или дисморфофобией. Наблюдается преимущественно у девушек.

Анорексия психическая —резкое снижение или утрата чувства голода, обусловленная выраженными психическими расстройствами (депрессия, кататония, бред).

, Б у л и м и я (sitiomania) — чрезмерное влечение к еде; наблюдается при некоторых продуктивных психопатологических состояниях (гипомания, мания), эндокринных расстройствах, слабоумии.

Извращение влечения к пище—стремление употреблять несъедобные продукты: землю, песок, уголь и т.д. Формой извращения влечения к пище является копрофагия — поедание кала, а также глотание спермы, в части случаев питье мочи.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОВОГО ВЛЕЧЕНИЯ проявляется его сниже нием, повышением или же извращением (см. выше).