Расстройства памяти. Память — способность индивидуума запечатлевать, сохранять и воспроизводить данные прошлого опыта*

Память — способность индивидуума запечатлевать, сохранять и воспроизводить данные прошлого опыта*.

_______________

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, Т. 2, с. 288.

Расстройства памяти затрагивают все три ее составные части: запечатление (запоминание) — фиксацию нового опыта, научение; сохранение запечатления (ретенцию) и воспроизведение прошлого опыта — репродукцию, воспоминание. Когда расстраиваются только эти перечисленные составные части, говорят о КОЛИЧЕСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ памяти. Последние, в изолированной форме, встречаются редко. Обычно наблюдаются их сочетания, в которых преобладает то или иное расстройство, например, запоминание — фиксация нового опыта. При сочетании количественных расстройств памяти с ложными воспоминаниями, смешением прошлого и настоящего, реального и воображаемого, — говорят о КАЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ памяти или ПАРАМНЕЗИЯХ. Выделение расстройств памяти в самостоятельный симптом или синдром нередко оказывается затруднительным. Происходит это потому, что нарушения памяти могут быть обусловлены не только ее прямым поражением, но и наличием у больного других психопатологических расстройств, оказывающих влияние на состояние памяти, самой по себе остающейся сохранной. На память, например, на способность запоминания, влияют степень ясности сознания, особенности внимания, настроения, преобладающие в данное время интересы и установки, возможность осмысления происходящего вокруг и т.д. Поэтому при определении нарушений памяти всегда следует помнить о возможном влиянии на нее других психических расстройств.

Среди КОЛИЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВ памяти выделяют дисмнезию (гипомнезию), амнезии и гипермнезию.

Дисмнезия — расстройство памяти, характеризующееся снижением возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением воспроизведения. Снижение памяти при дисмнезии происходит в определенной последовательности. Вначале утрачиваются (забываются) наиболее свежие, недавно приобретенные и менее закрепленные факты. Ранним симптомом дисмнезии является ухудшение элективной (избирательной) репродукции, способности воспроизведения в необходимый момент данных прошлого опыта, прежде всего тех, которые касаются наиболее отвлеченных и дифференцированных запасов памяти — терминов, имен, названий, дат, слов, чисел. Нарушение элективной репродукции всегда в большей степени касается недавно приобретенных знаний и запасов памяти. Наряду с нарушением элективной репродукции происходит ослабление запечатления новых фактов, особенно тех, которые мало затрагивают интересы индивидуума и (или) не являются аффективно окрашенными. В меньшей степени в начальных стадиях дисмнезии страдает ретенция, т.е. память в тесном смысле этого слова. В наименьшей степени страдает память профессиональная. Таким образом, дисмнезия определяется известной неравномерностью нарушений основных компонентов памяти. Одновременно с появлением дисмнестических расстройств может наблюдаться оживление памяти на события прошлой жизни. Нередко при этом факты минувшего приобретают выраженную образность и наглядность. В подобных случаях о событиях прошлого рассказывают так, что собеседник не только слышит, но и может одновременно представлять себе в картинах факты, о которых ему сообщают. Рассказы о прошлом приобретают сценоподобность. При более тяжелых дисмнестических расстройствах из памяти в той или иной мере выпадают отдельные периоды личной и общественной жизни. Однако никогда не бывает полного их забвения. Постоянным свойством не только легкой, но и тяжелой дисмнезии является неравномерность поражения запасов памяти — одно помнят хуже, другое лучше.

Амнезия — нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания*. Амнезии делят на генерализованные и ограниченные, распространяющиеся лишь на определенный отрезок времени. К генерализованным амнезиям относят амнезию фиксации и прогрессирующую амнезию.

_______________

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т. 1,с. 49.

Амнезия фиксации проявляется нарушением способности запоминать (фиксировать) новые факты при относительной сохранности памяти на приобретенные в прошлом знания. При этой форме амнезии наблюдается дезориентировка в месте, окружающих лицах, во времени и последовательности событий (амнестическая дезориентировка). Амнезия фиксации редко выступает в чистом виде. Обычно она сочетается с другими видами амнезий, например, с ретроградной или прогрессирующей. Основываясь на том, с какой другой формой амнезии сочетается амнезия фиксации, можно делать предположительные выводы о прогнозе патологического состояния, при котором наблюдается амнезия. Сочетание амнезии фиксации с сиптомами прогрессирующей амнезии всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В тех случаях, когда амнезия фиксации сочетается с ретроградной амнезией (Корсаковский психоз, Корсаковский синдром различного генеза), ее развитие носит обычно регредиентный характер.

Более тяжелой формой генерализованной амнезии является прогрессирующая амнезия, при которой наблюдается постепенное, со временем полное и необратимое опустошение всех запасов памяти и приобретенных знаний. Этот процесс происходит при прогрессирующей амнезии исподволь и в определенной последовательности: от более частного к более общему, от того, что было приобретено индивидуумом в последнее время, — к тому, что было приобретено им раньше, от менее прочно закрепленного и автоматизированного — к более прочно закрепленному и автоматизированному — закон Th.Ribot (1881). При прогрессирующей амнезии постоянно наблюдается оживление воспоминаний, относящихся к далекому прошлому. Со временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до "жизни в прошлом" (СТ.Жислин, 1965): больные считают себя молодыми, живущими в семье родителей и т.п. Сочетание жизни в прошлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходящее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными узнаваниями называют старческим амнестическим делирием (С.Г.Жислин, 1965). Возникновение этого расстройства, характерного для старческого слабоумия, автор предположительно ставит в связь не только с расстройствами памяти, но и с неполным, расплывчатым, отрывочным восприятием внешнего мира и патологическим оживлением опыта, относящегося к далекому прошлому больных.

Ограниченные амнезии определяются полным выпадением памяти на различные периоды времени. Выделяют следующие виды ограниченных амнезий.

Амнезия антероградная — запамятованиесобытий,происходящих непосредственно после психоза, сопровождаемого помрачением сознания или (реже), другими психическими расстройствами. Антероградная амнезия захватывает отрезки времени, продолжающиеся день-неделю. Память на события этого периода не восстанавливается.

Амнезия ретроградная возникает на события, предшествующие состоянию помрачения сознания или другим психическим расстройствам. Ретроградная амнезия распространяется на отрезки времени, колеблющиеся ют минут до нескольких лет. При ней, как правило, отмечается редукция амнестических расстройств — вплоть до полного их исчезновения.

Антероретроградная амнезия — сочетание антероградной и ретроградной амнезий.

Амнезия кататимная — психогенно возникающие пробелы памяти на неприятные для индивидуума события.

Амнезия конградная возникает на период, во время которого существовало состояние помрачения сознания или другое психическое расстройство. Конградная амнезия может быть полной (оглушение сознания, тяжелые формы делирия, аменция, некоторые формы сумеречных состояний) и частичной, когда в памяти больного остаются фрагменты психоза (делирий, онейроид). В последнем случае создаются условия для возникновения резидуального бреда. В связи с конградной амнезией могут возникать антероградная и ретроградная амнезии.

Амнезия периодическая (Th.Ribot, 1881) возникает на фоне альтернирующего сознания, встречающегося при истерических состояниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии "А" сохраняется память на все относящиеся к нему события. То же относится и к состоянию "Б". Вместе с тем, находясь в состоянии "А", больной совершенно не помнит, что с ним происходило в состоянии "Б" и наоборот — в состоянии "Б" не помнит, что происходило в состоянии "А".

Амнезия ретардированная возникает на период помрачения сознания или другого психического расстройства не сразу после их окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неделей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сообщить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своем тогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том, что он уже рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значение в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обвинить в симуляции.

Разновидностью амнезии является палимпсест —запамятование отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне в период оньянения, на высоте его развития. Способность воспроизведения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Палимпсест по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной амнезией — забывается все то, что происходило в период опьянения.

Некоторые психиатры, например J.Delag (1962), выделяют группу "неврологических амнезий" — апраксию, афазии, агнозию. Отечественные психиатры не относят эти расстройства к амнезиям и не пользуются этим термином.

Гипермнезия —значительное или резкое обострение памяти. Обычно сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образными представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты события, так и его детали. Воспоминания и образные представления чаще отличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют одну или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Развитие гипермнезии часто влечет за собой появление ментизма, скачки идей, бессвязности мышления. Гипермнезия встречается при маниакальных состояниях, в состояниях опьянения различного происхождения, при некоторых эпилептических эквивалентах и аурах. К гипермнезии относят также усиление памяти, проявляющееся в поразительных способностях к счетным операциям, к запоминанию прочитанного, услышанной музыке и т.п. Данное явление чаще всего распространяется на ограниченный раздел памяти, особенно когда оно наблюдается у лиц с посредственным интеллектом или просто у лиц с явлениями дебильности.

ПАРАМНЕЗИИ — группа качественных расстройств памяти, при которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого. Термин принадлежит E.Kraepelin'y (1886). Парамнезии встречаются при самых различных психопатологических состояниях. Так, они возникают при психических болезнях, сопровождаемых количественными нарушениями памяти, то очень легкими, то достигающими степени прогрессирующей амнезии; при психозах, характеризующихся бредом, галлюцинациями, аффективными расстройствами (преимущественно гипоманиакальными и маниакальными состояниями), при которых количественная память сохранена то в полном объеме, то нарушена в различной степени. Все это затрудняет описание и классификацию парамнезий. Поэтому среди психиатров отсутствует единство взглядов на границы и проявления данного расстройства. Одни психиатры, в частности, французские, считают, что к парамнезиям следует относить лишь те случаи качественных нарушений памяти, при которых отсутствует патологический вымысел и которые, воспринимаясь больными как данность, никак ими не интерпретируются. При таком понимании парамнезий к ним относят лишь небольшое число болезненных состояний:

1) симптомы уже виденного или никогда не виденного и др. (см. Дереализация);

2) некоторые формы ложных узнаваний, относящиеся к иллюзорному их типу (см. Капгра синдром);

3) редуплицированные парамнезии Пика — расстройство, при котором у больного с органическим заболеванием головного мозга существует убеждение в том, что отдельные лица или предметы обстановки

i удваиваются: существует два мужа, две одинаковые квартиры и т.п.;

4) расстройство, при котором забывается прежнее,значение слов, хотя слова как таковые помнят (очаговые поражения головного мозга).

Отечественные и значительная часть немецких психиатров относят к парамнезиям обманы памяти, сопровождаемые патологическим вымыслом, и выделяют среди них три группы расстройств: псевдореминисценции, конфабуляции и криптомнезии.

Псевдореминисценции (иллюзии памяти) — ошибочные воспоминания о действительно происходивших событиях. Последние в этом случае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в действительности, переплетаться с фактами, которых на самом деле не было, или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но не имеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотносят. Поэтому можно сказать, что при псевдореминисценциях действительность и вымысел сосуществуют. Содержание псевдореминисценции носит по преимуществу обыденный характер.

Конфабуляции (фабуляции, от фр. Tabulation) — патологический вымысел, принявший форму воспоминаний. Конфабуляции возникают при наличии самых различных психопатологических расстройств, как продуктивных, так и негативных. Они различаются также и своим содержанием. Поэтому их классификация носит чисто описательный характер.

Конфабуляции бредовые всегда возникают на фоне бреда и характеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возникших значительно позже, т.е. происходит бредовое истолкование того периода жизни, когда индивидуум еще не был больным человеком. К бредовым конфабуляциям могут быть отнесены и те конфабуляции, которые возникают вслед за состояниями помрачения сознания, сопровождавшимися лишь частичной амнезией болезненного эпизода (делирий, онейроид, сумерки). Такие конфабуляции называют также онирическими.

Конфабуляции галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обманов восприятия, которые воспринимаются больными как живое воспоминание фактов, бывших в действительности.

Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие, конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах памяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы "замещают" ее пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к событиям повседневной жизни.

Конфабуляции экмнестические возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием события детского или юношеского возраста.

В связи с тем, что содержание конфабуляции может быть фантастическим, в частности, сопровождаться идеями величия, выделяют также фантастические и экспансивные конфабуляции. При первых больные рассказывают о необыкновенных событиях, участниками или свидетелями которых они являются; при вторых в высказываниях доминируют идеи величия (богатства, высокого происхождения и т.д.). Фантастические и экспансивные конфабуляции являются чаще бредовыми или галлюцинаторными и реже связаны с нарушениями памяти. Дифференциальный диагноз псевдореминисценций и конфабуляции обыденного содержания часто представляет большие трудности.

Конфабуляторная спутанность — сочетание обильных конфабуляции, ложных узнаваний лиц и окружающей обстановки, растерянности и бессвязности мышления. Возникает в качестве промежуточного синдрома после состояний помрачения сознания, чаще всего — делирия.

Криптомнезии (искажения памяти) — форма парамнезий, при которой исчезают различия меду событиями бывшими в действительности и теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне. В одних случаях все это вспоминается как происходившее в действительности с самим больным (ассоциированные воспоминания, E.Kraepelin, 1912); в других — действительно происходившие события вспоминаются в качестве услышанного, прочитанного или увиденного во сне (отчужденные воспоминания).

Парамнезии, в первую очередь в форме конфабуляции фантастического или экспансивного содержания, возникают не только при психических болезнях. "У людей с живым воображением и высоко развитым чувством собственного достоинства прежние переживания незаметно подвергаются глубоким изменениям в том смысле, что собственное "я" постепенно выдвигается на первый план. Тени стушевываются, и блеск > собственного величия светит все ярче и ярче. Иногда подобное непроизвольное стремление к самовосхвалению приводит к вымыслам или необыкновенным разукрашиваниям громких историй, которые в конце концов рассказчик сам принимает за правдоподобные, как в приключениях Мюнхгаузена и в охотничьих рассказах. Прекрасно изобразил этот процесс Daudet в своем "Тартарене". Дети, у которых воображение очень живо, и самоанализ еще не развит, склонны к вымыслу и разукрашиванию событий, не сознавая, что извращают их. Они легко поддаются внешним влияниям и потому не могут быть свидетелями на суде. Неправдоподобность их рассказов, в большинстве случаев принимаемая за лживость, нередко исчезает лишь с наступлением умственной и нравственной зрелости. Слова и речи патологических лгунов остаются надолго даже для них самих смесью вымысла с истиной"*.

_______________

* КрепелинЭ. Учебник психиатрии. Пер. с нем. М., т. 1, 1912, с. 182.

Если психическое заболевание развивается хронически и конфабуляции, безотносительно к их механизму и содержанию, усложняют или сменяют другие продуктивные симптомы — налицо свидетельство утяжеления болезненного процесса.

ЭФФЕКТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Расстройства моторики

Относящиеся сюда симптомы обычно тесно связаны с различными продуктивными (аффективные, галлюцинаторные, бредовые и т.д.) или реже негативными расстройствами, например, со слабоумием. Расстройства моторики также с постоянством сопровождаются патологией мышления и речи. Возможно, по этой причине психиатры используют для определения отдельных форм расстройств моторики прилагательное "психомоторный" — психомоторное возбуждение, психомоторное торможение. Чаще слово "психомоторный" используется для обозначения различных форм возбуждения (гиперкинезий), встречающихся при психических болезнях. Наряду с двигательными расстройствами, имеющими тесную связь с психопатологическими симптомами, психиатры достаточно часто встречаются с патологией моторики, обусловленной преимущественно или в значительной степени неврологическими поражениями — двигательные расстройства при болезнях Пика, Альцгеймера, Паркинсона, эпидемическом и иных формах энцефалитов, опухолях мозга, хорее Гентингтона и др. В этих случаях психиатры для характеристики двигательных расстройств используют терминологию, приня_г тую в клинике нервных болезней — тремор, тик, гиперкинезы, миоклония и т.д. В данном разделе и ниже (см. синдромы двигательных расстройств) рассматриваются лишь те двигательные нарушения, которые обычно подходят под определение "психомоторные".

Выделяют три формы двигательных (психомоторных) нарушений: гиперкинезию, акинезию и паракинезию. Двигательное возбуждение (гиперкинезия) — усиление и ускорение двигательной активности. В легких формах гиперкинезий движения последовательны, правильны, взаимосвязаны. Поведение в целом сохраняет целенаправленность и представляется мотивированным. Наблюдается лишь оживление мимики, большая выразительность и большее разнообразие движений. С утяжелением гиперкинезий движения теряют свои оттенки, становятся более простыми и вместе с тем резкими и порывистыми, как бы судорожными, а поведение — беспорядочным и немотивированным. При резкой степени гиперкинезий движения приобретают хаотичность. В нем могут исчезать целостные двигательные акты. Появляются движения, напоминающие, например, гиперкинезы, и возбуждение принимает как бы неврологический характер. Гиперкинезия в тяжелых формах может сопровождаться регрессом поведения: больные рычат, лают, передвигаются на четвереньках, не едят, а лакают и т.д. В тяжелых случаях гиперкинезий нередко исчезает всякая речь, т.е. возбуждение может стать "немым". На особенности проявлений двигательного возбуждения оказывает влияние возраст. У детей часто наблюдаются такие особенности, как гримасничание, бег по кругу, однообразное раскачивание корпусом, разбрасывание предметов и т.д. В старческом возрасте

двигательное возбуждение нередко принимает характер суетливой деловитости, проявляющейся поступками, отражающими фрагменты прошлой бытовой деятельности, а речевое возбуждение может ограничиться лишь отдельными стереотипно повторяющимися словами, выкриками или короткими фразами.

Психомоторное возбуждение в сравнительно редких случаях может одно исчерпывать клиническую картину. Обычно оно сочетается с самыми различными психопатологическими расстройствами — аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, состояниями помрачения сознания, с различными по глубине состояниями слабоумия. Поэтому при определении характера психомоторного возбуждения его часто квалифицируют в соответствии с психопатологическим состоянием, в структуре которого оно возникает. Так, выделяют маниакальное возбуждение; возбуждение, возникающее при депрессиях, сопровождаемых тревогой и страхом, возбуждение кататоническое, истерическое. Значительно реже при оценке характера возбуждения используется критерий рода болезни или ее нозологической принадлежности — возбуждение органическое сенильное (см. Синдромы психических болезней).

Особенности возбуждения и его видоизменение на протяжении болезни очень часто являются важным критерием прогноза заболевания как в отношении выздоровления, так и в отношении жизни больного. Гиперкинезий часто сопровождаются неправильными действиями больных по отношению к самим себе (отказ от еды, самоизувечение, caff моубийство и т.д.) или к окружающим. По отношению к последним больные могут проявить, в частности, агрессию. Немотивированная агрессия наблюдается почти исключительно у больных с кататоническим возбуждением, чаще на отдаленном этапе болезни, у больных эпилепсией с возбуждением, сопровождающимся сумеречным помрачением сознания или тяжелой дисфорией. Немотивированная агрессия встречается редко. Обычно агрессивные действия являются неадекватной реакцией возбужденных больных на действительные, хотя зачастую и минимальные промахи в словах или в поведении, допускаемые окружающими, прежде всего медицинским персоналом, по отношению к больным.

Чаще двигательное возбуждение ограничено во времени и продолжается минуты-дни. В то же время оно может неоднократно повторяться. В некоторых случаях двигательное возбуждение непрерывно длится недели и месяцы, лишь меняясь в своей интенсивности. Выраженное непрерывное двигательное возбуждение часто сопровождается отчетливыми вегетативными расстройствами и при отсутствии или недостаточности лечебной помощи способно повлечь за собой смерть больного.

Таково, например, возбуждение, сопровождающее Delirium acutum (см. Синдромы психических болезней).

Двигательное торможение (акинезия) — полное исчезновение произвольных и автоматизированных движений — обездвиженность. Если существует неполная обездвиженность или же обездвиженность уменьшается вплоть до полного своего исчезновения при побуждении извне — говорят о гипокинезии. В психиатрии для обозначения состояний акинезии и гипокинезии используются термины "ступор" и "субступор" (см. Синдромы двигательных расстройств). Как правило, эти термины, особенно термин "ступор", сочетаются с определениями, отражающими собой то психопатологическое расстройство, на фоне которого возникает обездвиженность, — депрессивный ступор, галлюцинаторный ступор и т.д. В ряде случаев для характеристики ступора используется определение, отражающее нозологическую природу заболевания — ступор эпилептический, ступор реактивный и т.д. Длительные и интенсивные в своих проявлениях состояния акинезии сопровождаются выраженными соматическими, в первую очередь вегетативными расстройствами, несущими угрозу жизни больного.

Паракинезия (C.Wernicke, 1900). В психиатрии этим термином обозначают:

а) мимические и двигательные реакции больного, не соответствующие данной ситуации; чаще всего подобные расстройства обозначаются термином "манерность";

б) двигательные нарушения в форме стереотипии или же проявляющиеся повторением в той или иной форме речи, движений или поступков окружающих больного лиц — т.н. эхо-симптомы — эхолалия, эхомимия, эхопраксия, эхография (см. Кататонический синдром). Паракинезии чаще всего встречаются при шизофрении, тяжелых степенях олигофрении (имбецильность, идиотия) и деменциях, обусловленных атрофическими процессами.

Особенности нарушений моторики и их видоизменение на протяжении болезни часто служат важным прогностическим критерием.