Расстройства самосознания

Самосознание — осознание человеком себя как личности с присущим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения*.

_______________

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. 1984, с. 67.

Самосознание всегда сопровождается целостной оценкой самого себя. Наибольшее значение имеют такие расстройства самосознания, как деперсонализация* и дереализация.

_______________

* симптом описан Морозовым Г.В.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, проявляющееся ощущением измененности некоторых или всех психических и физических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему, речи, движений и т.д.

В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущение своей измененности из-за ослабления или утраты образного компонента в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своей обособленности, трудности или просто невозможности вчувствоваться в окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "холодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвлеченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринимаются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания, т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возникает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категории добра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактные понятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными феноменами, утратившими в той или иной степени связь с другими явлениями. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершенности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своего эмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что высказывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически. В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные физиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-то изменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрессивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, вегетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализацию часто называют невротической. У таких больных сохраняется не только сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему состоянию.

Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуждением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций.

В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство и цельность — расстройство самосознания цельности (K.Jaspers, 1965). Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Многие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощущение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том, что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят о себе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окружающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости от других людей с одновременным ощущением непонимания их высказываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, а то, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, не имеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную деперсонализацию аутопсихической. Сознание болезни обычно сохранено, но критическая оценка своего состояния в целом значительно нарушена.

Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостно переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное, самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются больными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "притупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с одновременно возникающим ощущением мучительности такого состояния. Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica dolorosa. Характеризуя свое душевное состояние, больные с психической анестезией, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют часто различные определения или сравнения: "Я окаменела, превратилась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяжелых случаях anaesthesia psychica dolorosa усложняется расстройством, которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" — невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себе то, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в ряде случаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением мучительности. Выраженной психической анестезии может сопутствовать и другое расстройство— симптом соматопсихической деперсонализации (K.Haug, 1939),или анестезия витально-соматических ощущений. Перестают ощущать чувство боли, дыхания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и т.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный депрессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При выраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни исчезает.

Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психическим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает

свою измененность как чисто субъективное состояние. Ощущение влияния, воздействия извне отсутствует.

ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемое чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспринимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы "сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., часто утрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В других случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неотчетливыми, глухими. Изменяются краски окружающих предметов, их цвет становится тусклым, серым и т.п. — "свет померк, листва поблекла, солнце стало светить менее ярко". В ряде случаев при дереализации, напротив, окружающее воспринимается необычно четким, ярким, красочным: "Мир расцвел, предметы сделались более объемными, краски буйными, слышимое — звучным". При дереализации часто нарушается чувство времени. В ряде случаев оно одно может исчерпывать все расстройство. Время замедляется, останавливается, исчезает — "его больше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время движется необычно быстро.

Дереализация может возникать в особых формах. К ним относятся deja vu (уже виденное), dej a eprouve (уже испытанное), deja vecu (уже пережитое), d ё j a en tend u (уже слышанное), dej a г е s s e n t i (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при которых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais): j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu — впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-то его часть) уже виделись больным в прошлом. Группа расстройств, относимых к deja vu, может возникать изолированно, но нередко входящие сюда симптомы появляются не только вместе с дереализацией, но и подобно последней способны возникать в структуре сложных синдромов (онейроид, парафренный синдром, синдром Котара, состояния помрачения сознания типа особых (М.О.Гуревич, 1946) или сноподобных состояний — dreamy state). Некоторые психиатры относят группу расстройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже).

Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психопатологических симптомов. От галлюцинаций ее отличает отсутствие мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающего; от психического автоматизма — принадлежность расстройства к своему "я" и отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais и другие входящие в эту группу расстройства в тех случаях, когда они представляют собой нарушение близкое или идентичное дереализации, следует дифференцировать с воспоминаниями. От последнего их отличает то, что при воспоминаниях у индивидуума не возникает представления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментами прошлой жизни.

Невротическая и аутопсихическая деперсонализация и часто сопутствующая им дереализация чаще всего возникают в пубертатном и юношеском возрасте; значительно реже — в молодом и среднем возрасте. Деперсонализация высших эмоций наблюдается в самые различные возрастные периоды, но в наиболее выраженной форме — начиная со второй половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникает обычно и депрессивная дереализация.

При расспросе больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами, особенно в случаях с невротической и аутопсихической деперсонализацией (которые часто сочетаются с дереализацией, а не выступают изолированно), следует учитывать ряд обстоятельств. Как правило, у таких больных существуют отчетливые черты психического инфантилизма. Поэтому их психика очень напоминает психику подростков. У таких больных встречается категоричность суждений, повышенная ранимость, реакция оппозиции и т.д. В случаях, когда деперсонализационно-дереализационные расстройства возникают у больных шизофренией, при ее вялом течении (на всем протяжении болезни или на начальном ее этапе) почти всегда можно выявить симптомы психэстетической пропорции*. Весьма характерным бывает внешний облик таких больных. Они серьезны, корректны, немногословны, с чувством собственного достоинства или отчетливо выраженного своего превосходства над окружающими, холодные и отчужденные. Многие из них обладают достаточно хорошими, а порой даже высокими интеллектуальными способностями. Существует и другое обстоятельство, затрудняющее расспрос этой группы больных и вообще очень многих больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами. От них постоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности словеского выражения существующих у них расстройств. Обычно, разговорившись, что требует от собеседника времени, терпения и такта, такие больные очень обстоятельно рассказывают о своем состоянии. Многие их высказывания первоначально кажутся расплывчатыми, неопределенными, и собеседнику часто бывает очень трудно быстро вникнуть в их смысл. Однако наряду с такими высказываниями почти всегда можно услышать очень точные определения и образные сравнения, передающие в понятной собеседнику форме содержание переживаний. У некоторых больных появляется собственная терминология, с помощью которой они описывают свое состояние. Ее следует отличать от неологизмов, так как она включает слова, употребляемые в обыденной жизни, но больными они используются прежде всего для характеристики своего состояния. Отбор таких специальных слов и оборотов происходит постепенно, сопровождается напряженной интеллектуальной работой и "судорожным самонаблюдением" (P.Schilder, 1914).

_______________

* Кречмера психэстетическая пропорция — сочетание психической гиперестезии (повышенная чувствительность и ранимость) с психической ги-пестезией (эмоциональная бедность); аллопсихический эмоциональный резонанс угасает раньше, чем аутопсихический.

Своими "словесными находками" больные очень дорожат, так как считают их верным отражением тех переживаний, которые их мучают. Поэтому следует обращать внимание на подобные высказывания больных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то их исправлять, а тем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакого успеха, а во-вторых, он оттолкнет этим самым от себя больного, который тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врач не сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводу состояния больного будет употреблять используемые больным слова и выражения. Следует отметить, что в исследованиях, посвященных деперсонализации, при описании истории заболевания и психического статуса больных, сами психиатры как никогда часто дословно приводят услышанные ими от больных слова и фразы, характеризующие имеющиеся у тех расстройства. Успеху в беседе с больными может способствовать такой прием. Разобравшись в высказываниях больного, свыкнувшись с используемыми им словами, отражающими его психическое состояние, врач в своих ответных репликах подхватывает мысль, начатую больным, и продолжает ее, пользуясь терминологией больного. Нередко больные приносят с собой подробные записи самонаблюдений, в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаются описать в письменной форме свое психическое состояние. Они описывают свое состояние гораздо лучше, чем говорят о нем. Поэтому такие записи очень важны и ими не следует пренебрегать.

Нарушение ориентировки

Нарушение ориентировки (дезориентировка) — неспособность осознания окружающей обстановки — местопребывания, лиц и времени (аллопсихическая дезориентировка), собственной личности (аутопсихическая дезориентировка), состояния своего организма и происходящих в нем процессов (соматопсихическая дезориентировка).

Наиболее частой является АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЗОРИЕНТИРОВКА, в частности, дезориентировка во времени. Не могут назвать или называют неправильно текущий час, время суток, календарное число, день недели, месяц, год, время года. При дезориентировке в месте утрачивается правильное представление о своем личном местопребывании. Дезориентировка в месте может проявиться ложной ориентировкой: больной, находящийся в больнице, считает, что находится у себя на работе. С дезориентировкой в месте часто тесно связана дезориентировка в ситуаци и.втомчислеи неправильное определение лиц, окружающих больного. Разновидностью дезориентировки в месте является пространственная дезориентировка: возникает дезориентировка в расположении помещений квартиры, больницы, места службы, на котором долго проработали (болезнь Альцгеймера, синдром Корсакова). При бредовых и аффективно-бредовых состояниях, например, при депрессивно-параноидном синдроме (см. Синдромы психических болезней), наблюдается бредовая ориентировка. Обычно ее называют двойной бредовой ориентировкой. В этом состоянии больной правильно называет собеседника: "Вы врач", но одновременно убежден в том, что собеседник имеет и другую специальность, например, следователя; среди окружающих есть настоящие психические больные, но есть и лица, не имеющие к медицине или болезням вообще никакого отношения. Это работники следствия, прокуратуры и т.п. Помещение, в котором больной находится, — больница, но одновременно это и тюрьма и т.д. Аллопсихическая дезориентировка, как в своих отдельных компонентах, так и в целом, может развиваться остро (обычно в связи с помрачением сознания, различными по структуре острыми бредовыми состояниями), и в этих случаях она кратковременна. При других психопатологических состояниях развитие дезориентировки может происходить исподволь и длительно, с постепенным усложнением определяющих ее расстройств — в первую очередь ирогредиентные органические процессы. В этих случаях речь обычно идет о различных вариантах амнестической дезориентировки.

ДЕЗОРИЕНТИРОВКА В СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ (аутопсихическая дезориентировка) возникает при развитии манифестных психозов. Одни из них сопровождаются состояниями помрачения сознания (сумерки, онейроид и др.), при других сознание остается непомраченным, но существует большой синдром, например парафренный, синдром Котара и т.д. В ряде случаев аутопсихическая дезориентировка возникает на фоне ослабоумливающих органических процессов, например при dementia senilis. При состояниях помрачения сознания аутопсихическая дезориентировка представляет собой эпизод, при больших синдромах существует месяцы и годы; при ослабоумливающих процессах, раз возникнув, существует до конца жизни.

При СОМАТОПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗОРИЕНТИРОВКЕ больные сообщают о необычных смещениях, изменениях и деструкции своих внутренних органов, о необычном их функционировании, о замене одного органа другим и т.п. Соматопсихическая дезориентировка всегда свидетельствует о наличии генерализованных психических расстройств. Последние могут возникать в рамках ослабоумливающих процессов (прогрессивный паралич, бредовые варианты старческого слабоумия), при больших синдромах, например, при парафренном или синдроме Котара (эндогенные психозы) или же в рамках состояний помрачения сознания, сопровождаемых большим числом различных продуктивных расстройств (сумеречное, онейроидное помрачение сознания). При онейроиде и в части случаев сумеречного помрачения сознания соматопсихическая дезориентировка — преходящее расстройство. В ряде случаев вслед за исчезновением сумеречного помрачения сознания на долгие сроки остается бред, содержанием которого могут являться наряду с другими симптомами и явления соматопсихической дезориентировки.

Расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса)

Клиническая классификация расстройств мышления отсутствует. Выделение психиатрами отдельных форм нарушения мышления основывается в первую очередь на изменениях темпа и последовательности процесса мышления, а также на логических особенностях его построения. Немс дкие и некоторые отечественные психиатры говорят в этом случае о фокальных нарушениях мышления. Им противопоставляют расстройства мышления по содержанию. К последним относят явления навязчивости, сверхценные идеи и бред. И хотя к настоящему времени никто из психиатров не сомневается в том, что перечисленные психопатологические симптомы не являются проявлением лишь одного расстройства ассоциативного процесса, тем не менее в значительном числе отечественных и зарубежных (прежде всего немецких) пособий по психиатрии навязчивости, сверхценные идеи и бред описываются вслед за тем, как перечисляются отдельные формы нарушенного мышления.

Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы расстройств ассоциативного процесса.

Мышление амбивалентное характеризуется одновременным возникновением и сосуществованием противоположных, противоречащих по содержанию друг другу мыслей.

Мышление аутистическое (Аутизм; E.Bleuler, 1911) — мышление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания, обусловленные внутренним миром больного — его субъективными установками, желаниями, фантазиями. Аутистически мыслящий больной не обращает внимания на противоречия с действительностью.

Мышление аффективное (мышлениедереистическое)использует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических посылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный момент эмоциях и желаниях.

Мышление вязкое (мышление тугоподвижное) определяется замедленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, трудностью переключения с одного круга представлений на другой. Всегда "застревают" на второстепенных деталях, повторяют уже сказанное.

Закупорка мышления (отключение, обрыв, блокирование мыслей; шперрунг — нем. Sperrung; барраж — фр. barrage) — внезапный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, сопровождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомраченным; расстройство осознается и запоминается больным. Часто, когда задержка или обрыв мысли проходят, появляется новая мысль, не имеющая ничего общего с предыдущей. Данное расстройство мышления возникает вне связи с галлюцинациями, бредом или психическим автоматизмом. Симптом "закупорки мышления" следует дифференцировать с абсансом и некоторыми другими припадками (см. Эпилептический синдром).

Мышление заторможенное проявляется в затрудненности, замедленности или в отсутствии способности к речевым высказываниям при явном желании больного говорить. Субъективно ход мыслей воспринимается как замедленный, преодолевающий сопротивление. Больные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно

задерживаются, "кружатся" на одной мысли. Всегда занижена самооценка — постоянно считают себя несостоятельными в интеллектуальном отношении, "поглупевшими". Заторможенное мышление в описанной форме возникает, как правило, при эндогенных депрессиях. Уменьшение числа ассоциаций — их бедность — сопровождается нередко моноидеизмом — доминированием в сознании больного какого-либо одного представления или идеи. Моноидеизм, возникающий на фоне сниженного настроения, называют депрессивным. Заторможение психической деятельности, в частности процесса мышления при органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит, состояния после отравления СО, синдром Паркинсона в начале и в конце экзогенных типов реакций и т.д.), обозначается термином брадипсихизм (брадифрения).

Мышление инкогерентное (мышление бессвязное)характеризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопровождается исчезновением логических связей между отдельными мыслями и внутри представлений, в связи с чем наблюдается "распад переживаний" (K,Conrad, 1958). Речь больных представляет бессмысленный набор слов.

Мышление инфантильное — мышление, объединяющее несовместимые мысли и понятия*, не проводящее различий между субъективными представлениями и объективными явлениями действительности.

Мышление кататимное (мышлениекататимическое) — разновидность аффективного мышления. При нем содержание ассоциативно' го процесса определяется не фактами реальной действительности, а преимущественно или исключительно господствующими в данный момент аффективными переживаниями.

_______________

* Понятие — обобщающая мысль о предмете или явлении, выделяющая в нем совокупность специфических признаков.

Мышление обстоятельное — форма нарушения мышления, при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, преобладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления. Больные не способны отделить второстепенное от существенного и оперируют множеством ненужных подробностей. Когда одна тема исчерпана, переходят к другой, которая излагается так же, как и предыдущая. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной (чаще выраженной) степенью монотонности и замедленности. В противоположность персеверации (см. ниже) при обстоятельности мышления к тому, что уже сказано, обычно не возвращаются. В ряде случаев обстоятельность мышления захватывает лишь определенную группу представлений, например, при бредовой обстоятельности (см. Паранойяльный синдром), в других — все представления больного. Часто обстоятельность мышления невозможно дифференцировать от вязкого или тугоподвижного мышления, и поэтому оба термина используются психиатрами как синонимы. Из них предпочтительнее термин "мышление обстоятельное". Прилагательным "вязкий" лучше характеризовать особенности аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций).

Мышление паралогическое основывается на объединении случайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровождается нарушением логических связей, игнорированием фактических предпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий. Часто наблюдается соскальзывание — смена доминирующих мыслей побочными,

Мышление персеверативное сопровождается затруднением и замедлением ассоциативного процесса. Одновременно происходит "застревание" в сознании одной мысли или представления. Больной постоянно возвращается к уже сказанному. Так, он многократно повторяет какой-нибудь свой, обычно состоящий из одного-нескольких слов ответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания.

Мышление разорванное характеризуется нарушением логических связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью, соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, разрывом мыслей, употреблением неологизмов.

Мышление резонерствующее (резонерство) — расстроенное мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко малосодержательных или расплывчатых рассуждений на тему заданного вопроса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным.

Мышление символическое — мышление, оперирующее образами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совершенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого больного определенный смысл.

Мышление скачкообразное определяется постоянной сменой цели мыслительного процесса в связи с неустойчивостью внимания и изменчивостью установок.

Мышление соскальзывающее — отклонение начавшегося ассоциативного процесса с мыслями определенного содержания на побочные мысли, которые заменяют главные, Утрата логической связи может быть полной или частичной, В последнем случае остается некоторая смысловая связь начального содержания мыслей с конечной ситуацией.

Мышление ускоренное сопровождается увеличением числа ассоциаций и облегчением их возникновения. Больные говорят о том, что мысли в их голове "теснятся" и они думают "с необыкновенной легкостью". Усиливаются образность и конкретность мышления, получающие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания. Суждения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышление приобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемостью больных, особенно на внешние события. Постоянно меняется тема мышления в связи с самыми различными привходящими обстоятельствами. O.Bumke (1943) сравнивает это явление с игрой в домино: случайно выпавшее последнее число предопределяет выбор следующей кости. Ускорение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей) обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления.

М е н т и з м (F.Chaslin, 1911) — неудержимое и непрерывное возникновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождаемых образными представлениями, ни на одном из которых не могут задержать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а равным образом и реакция на них самого больного носят тягостный характер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, вариантом которого является данное расстройство. Чаще всего ментизм возникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, промежуточном между сном и бодрствованием.