Оценки тяжести заболеваний почек на основании градации стадий хронической болезни почек

1. Настоящий порядок определяет градации тяжести поражения почек при нефрологических заболеваниях соответственно стадиям хронической болезни почек;

2. Термин хроническая болезнь почек, унифицируя подходы к выявлению патологии почек и градации ее тяжести, является наднозологическим понятием, которое обозначает наличие любого поражения почек, независимо от его характера и причины (принят международным нефрологическим сообществом и одобрен VI Съездом Научного Общества Нефрологов России, 14-17 ноября 2005г.).

Соответственно этому «хроническая болезнь почек» определяется как любое повреждение почек (независимо от его причины и характера), которое прослеживается в течение 3 и более месяцев и выявляется нарушениями структуры и/или функции почек.

Необходимость внедрения этого термина в практику здравоохранения определяется большой социальной, медицинской и экономической значимостью проблемы нефрологической заболеваемости населения. Это обусловлено:

· значительным увеличением распространенности латентно протекающих и трудно верифицируемых поражений почек преимущественно сосудистой природы (диабетическая нефропатия, гипертонический/ атеросклеросклеротический нефросклероз, ишемическая болезнь почек и пр.);

· связанным с этим неуклонным и непрерывным ростом потребности в дорогостоящей заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация почки);

· связью хронических поражений почек с патологией сердечно-сосудистой системы (ускоренное формирование и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний у больных со снижением функции почек) и значительным вкладом нефрологических заболеваний в кардио-васкулярную заболеваемость и смертность населения;

· возможностями эффективной профилактики и торможения прогрессирования любых поражений почек, независимо от их причины и характера, с одновременной первичной и вторичной профилактикой сердечно-сосудистой заболеваемости методами медикаментозной ингибиции внутрипочечной ренин-ангиотензинной системы (ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина II);

3. При построении диагноза сначала выставляется нозологическая форма заболевания с соответствующим шифром по МКБ-10, а термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) используется для оценки стадии болезни (вместо характеристики стадии ХПН). В случаях невозможности верификации нозологической формы, начиная с 3 стадии болезни (см. п. 5) заболевание почек обозначается как ХБП с кодом МКБ-10 N 18.9, что соответствует диагнозу «хроническая почечная недостаточность неясной природы».

4. Хроническая болезнь почек распознается по наличию признаков поражения почек (прослеживаются в течение 3 и более месяцев): изменений в составе мочи и/или крови и/или нарушений структуры почек, выявляемых визуализирующими либо морфологическими методами, а также по снижению функции почек, оцениваемой по показателю скорости клубочковой фильтрации. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин. Является бесспорным признаком ХБП, даже если при этом отсутствуют любые другие симптомы заболевания почек.

5. Скорость клубочковой фильтрации устанавливается путем ее расчета по формулам Кокрофта-Голта или MDRD у взрослых*, учитывающих показатели креатинина крови, массу тела и возраст пациентов.

6. Тяжесть поражения почек оценивается по степени снижения скорости клубочковой фильтрации:

1 стадия – при величине показателя скорости клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин. (функционально-компенсированная стадия болезни)

2 стадия – при величине показателя скорости клубочковой фильтрации от 60 до 89 мл/мин. (стадия умеренного снижения функции почек)

3 стадия – при величине показателя скорости клубочковой фильтрации от 30- 59 мл/мин. (соответствует начальной хронической почечной недостаточности)

4 стадия – при величине показателя скорости клубочковой фильтрации от 15 до 29 мл/мин. (соответствует далеко зашедшей хронической почечной недостаточности)

5 стадия - при величине показателя скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин. (соответствует терминальной хронической почечной недостаточности).

7. Оценка стадии любого хронического заболевания почек при построении диагноза обязательна и выносится в диагноз вместо оценки функционального состояния почек по уровню креатинина в плазме крови (наличию/ отсутствию хронической почечной недостаточности) как не соответствующей современным требованиям к характеристике функционального состояния почек.

В ряде ситуаций расчет скорости клубочковой фильтрации не адекватно оценивает ее величину и в таких случаях этот показатель следует оценивать на основании определения клиренса креатинина. К ним таким ситуациям относятся:

· Очень пожилой возраст (> 80 лет)

· Нестандартные размеры тела (пациенты с ампутированными конечностями)

· Выраженные истощение или ожирение

· Заболевания скелетной мускулатуры

· Параплегия и квадриплегия

· Длительное соблюдение вегетарианской диеты

· Быстрое изменение функционального состояния почек (острая почечная недостаточность)

_____________________________________________________________

* СКФ по формуле Cockcroft-Gault рассчитывается как

Ccr = (140 - Вз)× (МТ) / Scr ( полученное значение у мужчин следует умножить на 1,23), где: Сcr – клиренс эндогенного креатинина, Вз – возраст (число полных лет); МТ - масса тела, кг; Scr - концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л.

По формуле MDRD: СКФ_MDRD7, мл/мин/1,73 м² = 170 ´ (Scr ´ 0,0113)^{- 0,999} ´ Вз ^0,176 ´ (Sur ´ 2,8) ^-0,17 ´ АЛ ^0,318 , (у женщин полученную величину следует умножить на 0,762), где: Scr и Вз – см выше, Sur - концентрация мочевины в сыворотке крови, ммоль/л, АЛ - концентрация альбумина в сыворотке крови, г/дл.

Приложение № 14

к Порядку оказания медицинской помощи больным с заболеваниями почек нефрологического профиля, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от_____________2010г. №______