О порядке прижизненной морфологической диагностики заболеваний почек

1. Прижизненная морфологическая диагностика заболеваний почек осуществляется на основании результатов пункционной биопсии почек и является важнейшим компонентом диагностики ряда нефрологических заболеваний, и в частности любых гломерулярных болезней почек, быстро прогрессирующей почечной недостаточности, острой почечной недостаточности неясной природы, поражений почечного трансплантата.

2. Биопсия почек (нефробиопсия) выполняется в нефрологическом отделении, нефрологическом центре субъекта Федерации. Биопсию почки могут выполнять врач-хирург, врач-уролог, прошедшими специальную подготовку по технике выполнения биопсий на рабочем месте в одном из лечебно-профилактических учреждений, имеющих значительный опыт и лицензию на выполнение пункционных биопсий почек.

3. Исследование нефробиопсии выполняется в патологоанатомическом учреждении первой категории - патолого-анатомическом отделении в составе клиник медицинских ВУЗ’ов, региональных, городских, межрайонных патолого-анатомических институтов патологии, патолого-анатомических бюро, патолого-анатомических отделений/отделов научно-исследовательских учреждений, многопрофильных лечебно-профилактических учреждений субъекта Федерации, на базе которых функционирует нефрологический центр субъекта Федерации - для чего в составе этих учреждений создается сектор/лаборатория по прижизненной морфологической (биопсийной) диагностике болезней почек.

4.1. Сектор/лаборатория по биопсийной диагностике болезней почек может быть межтерриториальной и обеспечивать прижизненной морфологической диагностикой несколько Нефрологических центров близлежащих субъектов Федерации, сотрудничающих с Центром.

4.2. Задачами сектора/лаборатории являются:

- подготовка препаратов к гистологическому, гистохимическому, иммунофлюоресцентному и электронномикроскопическому исследованиям почечного биоптата

- проведение морфологического исследования почечного биоптата, включая гистологическое, гистохимическое, иммунофлюоресцентное и (при необходимости) электронномикроскопическое исследования

- первичная морфологическая диагностика, ретроспективная оценка морфологических препаратов, в том числе аутопсийного материала, и консультации биопсий, полученных из нефологических и смежных по профилю отделений других ЛПУ.

4.3 Морфологическое исследование выполняется врачом-патологоанатомом, прошедшим тематическое усовершенствование по клинической нефрологии и специальную подготовку по клинической патологии почек на рабочем месте в одном из учреждений, специализирующемся в области морфологической диагностики болезней почек.

5. Морфологическое исследование материала нефробиопсии выполняется тремя методами микроскопии: световой, иммунофлюоресцентной (иммуногистохимической) и (по показаниям) электронной, – выполняющимися параллельно. Для каждого вида микроскопического исследования используется отдельный фиксатор (транспортная среда): спиртовой раствор Боуэна или 4,5% забуференный раствор формальдегида – для светооптического исследования, 0,9% раствор NaCl – для иммунофлюоресцентной микроскопии, 3% забуференный глутаровый альдегид – для электронной микроскопии.

5.1 Светооптическое исследование материала нефробиопсии выполняется на парафиновых срезах толщиной 3-4 мкм с использованием следующих пяти обязательных методик окрашивания: окраска гематоксилином-эозином, PAS-реакция, окраска трихромом по Масону, импрегнация солями серебра по Джонсу, окраска Конго-красным. При необходимости окраска Конго-красным может быть продублирована на парафиновых срезах толщиной 6-8 мкм.

5.2. Иммунофлюоресцентное (иммуногистохимическое) исследование материала нефробиопсии выполняется на замороженных или парафиновых срезах толщиной 3-4 мкм с антителами к человеческим иммуноглобулинам IgA, IgG, IgM, компонентам системы комплемента C3, C1q, С4D (по показаниям), фибрину, альбумину, легким цепям иммуноглобулинов kappa и lambda. При необходимости этот вид исследования может быть расширен для решения конкретной клинической задачи (с использованием при необходимости иммунопероксидазного метода).

5.3. Электронно-микроскопическое исследование выполняется в два этапа с дополнительной фиксацией тетроксидом осмия: на полутонких срезах толщиной 1,0-1,5 мкм, окрашенных толуидиновым или метиленовым синим; на ультратонких срезах толщиной 0,6-0,8мкм, окрашенных уранил-ацетатом и цитратом свинца.

5.4. По итогам светового, иммунофлюоресцентного (иммуногистохимического) и электронно-микроскопического исследований составляется заключение, содержащее морфологический диагноз либо морфологический вариант поражения ткани почки с наиболее вероятным дифференциально-диагностическим рядом заболеваний (состояний).

6 Оснащение и расходные материалы лаборатории биопсийной диагностики болезней почек должно отвечать современным требованиям нефробиопсийных исследований и положениям Федеральных стандартов патоморфологической помощи (раздел «Структура и табель оснащения учреждений и подразделений патологоанатомической службы Российской Федерации» п.3) и включают: наборы посуды и реагентов или аппарат для гистологической обработки (проводки) и заливки тканей в парафин, микротом роторный или санный с наборами одноразовых лезвий или многоразовых ножей, лупа бинокулярная, криостат, компьютер с принтером, аквадистиллятор, микроскоп лабораторный (биологический исследовательский) бинокулярный с осветителем и набором объективов от х2-4 до х100, микроскоп люминесцентный, микроскоп с поляризационным светом, термованна, термостолик для предметных стекол, термостат для парафиновой заливки материала и реактивов, баня водяная с электроподогревом, холодильник, цифровая видео/фотокамера со специальной насадкой для микроскопа, центрифуга, часы-таймер для лаборанта-гистолога, шкаф архивный для стекол и блоков, игла для препарирования (по числу лаборантов-гистологов),наборы гистологические (по числу лаборантов-гистологов), наборы лабораторной посуды, реактивов, красителей и веществ для обработки материалов, окраски и изготовления гистологических препаратов.

Электронная микроскопия может выполняться в ЛПУ или научно-исследовательским учреждением, располагающим электронным микроскопом.

7. Штатное расписание лаборатории включает должности врача –патологоанатома и лаборантов-гистологов (технологов). С учетом трудоемкости и сложности обработки нефробиопсий нормативная нагрузка врача-патологоанатома составляет 20 биопсий в месяц, лаборанта-гистолога (технолога) – 100 препаратов (срезов) в месяц.

8.С целью повышения качества морфологических исследований материала нефробиопсий в каждом патологоанатомическом учреждении (отделении), в составе которого функционирует лаборатория биопсийной диагностики заболеваний почек, целесообразно не реже 1 раза в 2 года проводить внешний контроль качества изготовления гистологических препаратов и морфологической диагностики.

Приложение № 12

к Порядку оказания медицинской помощи больным по профилю нефрология, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от_____________2010г. №______

Порядок выявления лиц с латентным течением хронических болезней почек; лиц с высоким риском развития нефрологических заболеваний и проведения мероприятий по профилактике и торможению прогрессирования нефропатий

1. Настоящий порядок определяет выявление лиц с латентным течением нефрологических заболеваний или высоким и очень высоким риском их развития, а также алгоритм мероприятий попрофилактике и торможению прогрессирования хронических болезней почек в амбулаторной практике.

2. Организационно-методическое руководство по выявлению лиц с латентным течением хронических болезней почек и лиц с высоким и очень высоким риском нефрологических заболеваний, а также по профилактике их развития и прогрессирования осуществляется органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, нефрологическим центром субъекта Федерации, главным внештатным нефрологом региона, нефрологическим кабинетом поликлиники.

3. Выявление лиц с латентным течением хронических болезней почек либо с высоким и очень высоким риском их развития в амбулаторной практике осуществляется участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики, семейными врачами, врачами-нефрологами, персоналом кабинетов медицинской профилактики и кабинетов доврачебного контроля поликлиник, персоналом пунктов и кабинетов медицинской помощи предприятий и учреждений.

4. Оценка риска нефрологических заболеваний осуществляется у больных старше 45 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией к участковому врачу-терапевту, врачу общей практики, семейному врачу, нефрологу, в кабинет медицинской профилактики или кабинет доврачебного контроля поликлиники, в пункт или кабинет медицинской помощи предприятия, учреждения

5. К лицам с высоким и очень высоким риском нефрологических заболеваний и (жизнеугрожающих) фатальных осложнений относятся:

5.1. Больные, имеющие следующие заболевания:

- ишемическая болезнь сердца, в т.ч. инфаркт миокарда и/или реваскуляризация миокарда (оперативная, эндоваскулярная) в анамнезе;

- артериальная гипертензия;

- хроническая сердечная недостаточность;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- метаболический синдром, (сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертонии любой степени и нарушения толерантности к глюкозе);

- распространенный атеросклероз с поражением центральных и периферических артерий, в том числе после оперативного или эндоваскулярного лечения;

- подагра;

- системные заболевания соединительной ткани;

5.2. Лица, не имеющие указанных заболеваний, но являющиеся родственниками больных, страдающих хроническими заболеваниями почек

6. Выявление больных с латентно протекающими хроническими болезнями почек и лиц с высоким и очень высоким риском в амбулаторной практике осуществляется следующим образом:

6.1. Посредством выяснения жалоб и сбора анамнеза выявляются больные с заболеваниями, указанными в п. 5.1 или лица, указанные в п. 5.2.

6.2. Выявленные таким образом лица в обязательном порядке проходят обследование у участкового врача (семейного врача, врача общей практики), которое включает обязательное УЗИ почек, исследование суточной протеинурии, общего анализа мочи и показателей креатинина и мочевины в плазме крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формулам соответственно п. 5 Приложения № 13 настоящего Порядка, после чего больные с признаками патологии почек направляются на консультацию к врачу-нефрологу для уточнения диагноза, определения дальнейшей лечебной тактики и назначения нефропротективной терапии.

6.3. При отсутствии признаков хронической болезни почек больные, относящиеся к категориям, перечисленным в п. 5.1, остаются под регулярным наблюдением у участкового врача (семейного врача, врача общей практики), который не реже 1 раза в год контролирует у них параметры, указанные в п. 6.2. и назначает с целью профилактики развития хронической болезни почек терапию гипотензивными и (при показаниях) липостатическими препаратами.

6.3. Всем пациентам с заболеваниями, указанными в п. 5.1., то есть относящимся к лицам с высоким и очень высоким риском нефрологических заболеваний даются индивидуальные рекомендации по снижению повышенного риска хронической болезни почек:

- отказа от курения;

- подбора и соблюдения диеты;

- достижения нормальной массы тела (индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м², окружность талии для мужчин не более 94 см, для женщин – 80 см.) или ее целевого уровня (индекс массы 18,5-24,9 кг/м²; окружность талии для мужчин не более 94 см, для женщин – 80 см.);

- обеспечения адекватной возрасту и состоянию здоровья физической активности;

- достижения целевого уровня артериального давления (уровень АД < 140/90 мм рт.ст. и < 130/80 мм рт.ст.);

- достижения целевого уровня биохимических параметров крови (уровень общего холестерина < 4,5 ммоль/л; уровень холестерина ЛПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл); уровень глюкозы натощак < 5,6 ммоль/л).

7. Всю информацию о больных, имеющих высокий и очень высокий риск, рекомендуется заносить в базу данных диспансеризации населения, утвержденную органом управления здравоохранения региона.

8. Перечень оборудования, необходимого для оценки риска хронической болезни почек:

- медицинский тонометр;

- аппарат для УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек

- приборы для определения уровня общего холестерина, триглицериды, глюкозы, креатинина и мочевую кислоту крови;

- весы

Приложение № 13

к Порядку оказания медицинской помощи больным с заболеваниями почек нефрологического профиля, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от_____________2010г. №______