Диагностика. Ранняя диагностика рака яичников трудна, так как до настоящего времени не существует специфических диагностических тестов

Ранняя диагностика рака яичников трудна, так как до настоящего времени не существует специфических диагностических тестов, позволяющих выявить опухоль на начальных этапах ее развития. Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно вследствие диссеминации по брюшине. Этим объясняют малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях, поэтому у 80% пациенток болезнь диагностируют на поздних стадиях, когда уже поражена брюшина за пределами малого таза с вовлечением органов брюшной полости, выявляют асцит, а также гематогенные метастазы в печени, легких, опухолевый плеврит.

При обнаружении объёмного образования в малом тазу необходимо исключить часто встречающиеся заболевания,не относящиеся к неоплазии: дивертикулиты, внематочную беременность, кисты яичника, миому матки и эндометриоз. Следует помнить, что некоторые злокачественные новообразования, такие как рак ЖКТ или молочной железы, могут метастазировать в яичники. Исключить наличие первичной опухоли в желудке, толстой кишки или молочной железе позволяют гастроскопия, колоноскопия и маммография. Ультразвуковая или рентгеновская КТ даёт возможность оценить состояние яичников и структуру опухолевого образования, исходящего из яичника (киста, солидное образование) и, кроме того, выявить наличие асцита. Рентгенография грудной клетки – обязательный компонент обследования при подозрении на опухоль яичников, так как позволяет диагностировать возможное метастазирование в легкие и плеврит. Все эти исследования дают основание с меньшей или бошей долей вероятности заподозрить опухоль яичников. Однако только гистологическая верификация диагноза может дать точный и окончательный ответ.

У некоторых больных с наличием асцита о характере заболевания можно судить по данным цитологического исследования асцитической жидкости. В большинстве случаев для установления диагноза необходимо выполнение лапароскопии или лапаротомии и получение материала для гистологического исследования. Одно из наиболее интересных и перспективных направлений в диагностике злокачественных опухолей — определение опухолевых маркёров. Несмотря на их кажущееся обилие, единственно надёжный тест при раке яичников, причём в основном при серозной его форме, — опре­деление СА-125.

Клиническое обследование малого таза с помощью ректовагинального исследования уже нередко позволяет идентифицировать новообразование яичника. УЗИ малого таза стало рутинным мето­дом в обследовании женщины при подозрении на опухоль яичника. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей инфор­мативностью обладает трансвагинальная эхография, при образова­ниях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. При УЗИ здоровых женщин репродуктивного возраста яичник имеет гетерогенную структуру с развитым фолликулярным аппаратом, размером до 3-4 см в поперечном сечении. Увеличение размеров яичников у женщин в репродуктивном возрасте может быть вызвано опухолевидными образованиями — фолликулярными или лютеиновыми кистами. О функциональном характере данных образова­ний свидетельствует их самопроизвольный регресс на протяжении нескольких менструальных циклов или при назначении оральных контрацептивов в течение двух-трёх месяцев. У женщин в постме­нопаузе размеры яичников не превышают 2 см и имеют однородную гипоэхогенную структуру. При УЗИ женщин этого возраста могут быть определены мелкие гладкостенные кисты от 1,5 до 3 см; для исключения злокачественности этих кист рекомендуют определение показателей концентрации СА-125 в крови, при нормальных показа­телях которого возможно динамическое наблюдение за пациентками пожилого и старческого возраста. В случаях повышения уровня СА-125 показано безотлагательное хирургическое вмешательство. У женщин молодого возраста опухолевый маркёр СА-125 не столь спе­цифичен, и его концентрация может меняться на протяжении менс­труального цикла и при неонкологических заболеваниях.

Эхографически рак яичника на ранних стадиях заболевания, а именно IA и IB, — кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечёткими контурами во внутренней стенке капсулы, тогда как при 1С и II стадиях визуализируются уже обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты, и определяется небольшое количество жидкости в позадиматочном пространстве (асцит).

Для генерализованных стадий рака яичников (III и IV) эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми границами и разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляют в 70-80% наблюдений. Удаётся установить прорастание опухоли в матку, метастазы в клетчатке дугласова пространства в виде солидных гипоэхогенных узлов, поражение большого сальника, регионарных лимфатических узлов брюшины.

При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников. Для вторичных (метастатических) опухолей яичников характерно двустороннее поражение солидными опухолями с чёткими бугрис­тыми контурами, небольших размеров, не спаянных с маткой, редко сопровождающихся асцитом. Достоинство ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников — его высокая информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 80-90%), простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения.

Как следующий этап углублённой диагностики злокачественных опухолей яичников может быть названа рентгеновская КТ и МРТ.

В заключение обследования пациенток с подозрением на наличие злокачественной опухоли яичников показано рентгенологическое исследование грудной полости для исключения метастатического плеврита. Рентгенологическое или эндоскопическое обследование ЖКТ рекомендовано при наличии соответствующей симптоматики для исключения рака желудка с вторичным поражением яичников или же прорастания ректосигмоидного отдела кишки опухолью яич­ника.

Все перечисленные методы диагностики могут с большей или мень­шей долей вероятности указывать на доброкачественность или злока­чественность опухолевого процесса. Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом исследовании. При наличии асцита цитологическому исследованию могут быть подверг­нуты мазки из осадка центрифугированной асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе или пункции заднего свода влагалища. Обнаружение клеток аденокарциномы указывает на злокачественный процесс, но их отсутствие не исключает рак яичников.

При сохраняющихся сомнениях после проведения перечисленных методов обследования для поставки окончательного диагноза встаёт вопрос о хирургической процедуре: лапароскопии или лапарот-мии. Срединная лапаротомия (заходящая за пупок) обеспечивает достаточно полный обзор брюшной полости. По вскрытии брюшной полости асцитическую жидкость посылают на цитологическое иссле­дование, при отсутствии выпота получают смыв изотоническим рас­твором натрия хлорида или берут мазки-отпечатки с париетальной брюшины и диафрагмы. При поражении только одного яичника без прорастания капсулы и отсутствии канцероматоза брюшной полости у молодых пациенток при пограничных и высокодифференцирован­ных карциномах при настоятельном желании больной сохранить фертильность после односторонней аднексэктомии выполняют био­псию второго яичника со срочным гистологическим исследованием. Вопрос о выполнении биопсии парааортальных и тазовых лимфати­ческих узлов при локализованном опухолевом процессе в яичниках остаётся открытым.

Обязательна резекция большого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки. В визуально неизменённом большом сальнике в 16% обнаруживают микрометастазы рака яичников. Тщательной ревизии должны быть подвергнуты печень, селезёнка, правая и левая половины диафрагмы, петли кишечника и его брыжейка, со всех подозрительных участков выполняют биопсию ткани для гистоло­гического исследования. Чаще производят удаление матки в объёме экстирпации, учитывая возможное метастазирование по серозе или через фаллопиевы трубы. При распространённом раке яичников также остаётся нерешённым вопрос о необходимости парааортальной лимфаденэктомии.

Неправильное определение стадии рака яичников может быть причиной ошибки при выборе лечебной тактики и привести к ухуд­шению прогноза. После неадекватных хирургических вмешательств, выполняемых преимущественно лапароскопическим доступом по поводу предполагавшейся доброкачественной опухоли яичника, показана повторная операция через лапаротомный доступ, так как у 30-40% пациенток могут быть выявлены метастазы в брюшной полости. Альтернативой повторной операции при ранних стадиях высокодифференцированных карцином яичников после такого родао рганосохраняющих операций может быть, по мнению ряда авторов, обследование с помощью КТ и определение

Date: 2015-07-02; view: 610; Нарушение авторских прав