Диагностика. Диагностика РМЖ основана на данных анамнеза и объективного обследования больных

Диагностика РМЖ основана на данных анамнеза и объективного обследования больных. Выясняя анамнез, следует обращать внима­ние на факторы риска РМЖ.

Клиническое обследование включает осмотр и пальпацию как самой молочной железы, так и зон регионарного метастазирования. При осмотре больная должна раздеться до пояса и встать лицом к свету. При этом необходимо обратить внимание на следующее:

• симметричность расположения и форму молочных желез (можно увидеть опухоль или увеличение железы вследствие отёка);

• состояние кожного покрова (гиперемия и отёк, симптом «апель­синовой корки» из-за блокады лимфатических сосудов опухо­левыми эмболами, симптомы умбиликации или «площадки» вследствие вовлечения в процесс куперовских связок и их уко­рочения);

• положение сосков (отклонение в сторону, втяжение при распо­ложении опухоли в ареолярной зоне или мокнущая поверхность при раке Педжета);

• патологические выделения из соска;

• наличие отёка руки на стороне поражения;

• наличие выраженной венозной сети на одной из молочных желёз.

Затем больная должна поднять руки над головой, и осмотр про­изводят уже в этом положении с оценкой тех же признаков. При этом нередко видны опухоли, располагающиеся в области субмаммарной складки. Некоторые симптомы, например, «площадки», становятся более явными.

После осмотра приступают к пальпации молочных желёз сна­чала в положении больной стоя, а затем — лёжа. Молочную железу пальпируют последовательно по квадрантам, в том числе за ареолой, соском и в области субмаммарной складки. При больших опухолях можно наблюдать симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним), симптом Кенига (при прижатии молоч­ной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает), симптом Пайра (при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа на ней не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость).

Пальпацию подмышечных лимфатических узлов производят при расслаблении мышц плечевого пояса. Пальпацию надключичных лимфатических узлов лучше производить, находясь сзади сидящей больной, а подключичных — в положении больной лёжа на спине. При этом обращают внимание на наличие или отсутствие увеличен­ных лимфоузлов, одиночные ли узлы или в виде конгломерата, их подвижность. Поражённые метастатическим процессом лимфати­ческие узлы приобретают своеобразную плотность, иногда увеличи­ваются, теряют присущую им овальную, фасолевидную форму. При прорастании опухолью капсулы лимфоузлов последние становятся малоподвижными, иногда сливаются в конгломераты.

При РМЖ I стадии диагноз пальпаторно выставляют в 52% случа­ев, при II — в 87%, при III — в 94%. Опухоли размерами 1 см и меньше относят к непальпируемым.

Среди множества дополнительных методов диагностики РМЖ наибольшее практическое значение имеют маммография, УЗИ и цито­логическое исследование пунктатов из опухоли и выделений из соска.

Достоверность маммографии при РМЖ достигает 95%. Этот метод позволяет выявлять доклинические (непальпируемые) опу­холи молочной железы. Маммографию производят на специальных рентгенодиагностических установках (маммографах), причём, как правило, делают рентгенограммы обеих молочных желёз в двух вза­имно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой, что позво­ляет точно определить топику очага поражения, его конфигурацию и размеры. Различают первичные и вторичные рентгенологические признаки РМЖ. Среди первичных основными признаками служат наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов. Форма тени зави­сит от её анатомического роста. При инфильтрирующем росте тень опухоли имеет неправильную форму— звёздчатую или амёбовид­ную, с неровными, нечёткими контурами, характерной радиарной тяжистостью, в отличие от плавных и чётких контуров фиброадено­мы. Однако некоторые формы ограниченно растущего узлового рака (медуллярный, слизистый рак и др.) на маммограммах могут давать овальную или округлую тень с чёткими, но полициклическими контурами, а иногда и без таковых. В таких случаях затруднена диф­ференциальная рентгенологическая диагностика рака, доброкачест­венных опухолей и ограниченно растущих сарком молочной железы. Довольно часто при узловой форме РМЖ на маммограммах можно видеть «дорожку» к соску и втяжение последнего, утолщение кожи железы, иногда её втяжение. Наличие микрокальцинатов — один из ранних и достоверных рентгенологических признаков РМЖ.

Ко вторичным рентгенологическим признакам РМЖ относят уси­ленную васкуляризацию, изменения со стороны кожи и т.д.

При секретирующей и кровоточащей молочной железе, когда опухоль пальпаторно не определяется, после цитологического исследования выделений производят дуктографию с введением контрастного вещества в млечные протоки. Это позволяет выявить внутрипротоковую папиллому, папилломатоз и уточнить топи­ку процесса. При цитологической картине рака дуктографию не производят во избежание распространения опухолевых клеток по протокам.

Значительную роль в диагностике РМЖ играет ультразвуковая эхография, причём с появлением новых аппаратов с высокой разре­шающей способностью роль этих исследований возрастает: послед­ние модели ультразвуковых аппаратов позволяют выявить новооб­разования размером в 3 мм. Точность ультразвуковой диагностики может достигать 94,5%, однако результаты УЗИ зависят от уровня квалификации врача-диагноста и технических параметров исполь­зуемого ультразвукового сканера.

Окончательный дооперационный диагноз рака выставляют толь­ко после цитологического исследования пунктата из опухоли или выделений из соска. Достоверность цитологического исследования пунктатов из опухоли молочной железы достигает 96%. В ряде слу­чаев, когда опухоль небольших размеров или имеет строение типа скирра, получение материала для цитологического исследования бывает затруднено. При непальпируемых опухолях их пункцию необходимо производить под контролем ультразвукового или рент­генологического методов. Если не удаётся получить материал для цитологического исследования до операции, производят сектораль­ную резекцию молочной железы вместе с опухолью с обязательным срочным гистологическим исследованием.

Для установления стадии РМЖ необходимо иметь информацию о наличии или отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы и другие органы. При наличии пальпируемых лимфатических узлов необходима их пункция с последующим цитологическим исследованием полученного материала. С целью выявления мета­статического поражения лимфоузлов используют ультразвуковую эхографию и аксиллографию на маммографе. Отдалённые метаста­зы выявляют при всестороннем обследовании больных (рентгено­графия лёгких, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, остеосцинтиграфия). Из методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет опухолевый маркёр СА 15-3.

В связи с дифференцированным подходом к гормонотерапии при РМЖ целесообразно определение гормонорецепторов в опухо­ли. Материал для исследования получают путём трепанобиопсии (в дооперационном периоде) или из удалённой опухоли после опера­ции.