Лечение. Лечение рака билиопанкреатодуоденальной зоны осуществляют с помощью хирургического метода, лучевой и химиотерапии

Лечение рака билиопанкреатодуоденальной зоны осуществляют с помощью хирургического метода, лучевой и химиотерапии.

• Хирургический метод лечения больных раком билиопанкреато­дуоденальной зоны включает в себя паллиативные, радикальные операции и криохирургию.

—Паллиативные операции выполняют при нерезектабельности опухолевого процесса (распространение опухоли внеорганно на магистральные сосуды, выявление отдалённых метаста­зов). С целью устранения механической желтухи, высокой тонкокишечной непроходимости проводят паллиативные опе­рации, заключающиеся в формировании обходных анасто­мозов (холецисто-, холедохо- или гепатийоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, а так же межкишечного соустья по Брауну).

—Радикальные операции проводят в зависимости от локали­зации опухолевого процесса. При опухоли в головке под­желудочной железы, дистальном отделе холедоха, большом дуоденальном сосочке и двенадцатиперстной кишке проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию (операция Whipple), которая включает: резекцию холедоха, выходного отдела желудка с прилежащими малым и правой половиной боль­шого сальника, удаление головки поджелудочной железы, желчного пузыря и всей двенадцатиперстной кишки. В уда­ляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудоч­ной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печёночной артерии, верхней брыжееч­ной и воротной вен, содержащие лимфоузлы, лимфатические сосуды и нервные сплетения. При раке проксимального отде­ла внепечёночных желчных протоков (опухоль Клатскина) объём и характер операции зависит от локализации и распро­странённости опухолевого процесса. Если опухоль не распро­страняется на долевые желчные протоки, то осуществляют резекцию общего желчного протока с формированием бигепатикоэнтероанастомоза. При вовлечении одного из долевых протоков проводят резекцию внепечёночных желчных прото­ков, гемйгепатэктомию со стороны опухолевого поражения и удаление первого сегмента. Далее оставшийся долевой проток имплантируют в тонкую кишку. Во всех случаях проводят адекватную лимфо- и невродиссекцию. При локализации опу­холи в теле и хвосте поджелудочной железы выполняют дистальную субтотальную резекцию, которая включает резек­цию дистальных отделов железы, при которой поджелудочная железа пересекается справа от верхней брыжеечной или ворот­ной вены с пересечением селезёночной артерии около устья, селезёночной вены непосредственно у конфлюенса воротной вены. Эта операция дополняется спленэктомией, удалением лимфатических узлов следующих групп: вокруг чревного ствола, в воротах селезёнки, вдоль селезёночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы. Панкреатэктомию выполняют при мультицентрическом поражении поджелу­дочной железы и распространении опухоли головки на тело и хвост. Отдалённые результаты хирургического лечения больных протоковым раком поджелудочной железы остают­ся неудовлетворительными. Большинство лиц, перенёсших операции, умирают в первый год после операции. К концу вто­рого года в живых остаётся не более 20% оперированных, три года переживают единичные больные. Подавляющее боль­шинство оперированных умирают от прогрессирования рака поджелудочной железы, поэтому для улучшения выживае­мости больных раком поджелудочной железы проводят ком­бинированное лечение, которое заключается в применении хирургического метода и химиотерапии или радиотерапии в различных режимах. Возможно использование всех трёх методов лечения. В плане комбинированного лечения после хирургического удаления опухоли проксимального отдела холедоха возможно проведение внутрипротоковой, дистанци­онной (узким полем) или сочетанной лучевой терапии. После радикальных операций выполненных по поводу эндокринных, пограничных и доброкачественных опухолей поджелудочной железы, опухолей дистального отдела холедоха, двенадцати­перстной кишки и большого дуоденального сосочка проводят динамическое наблюдение больных. Только при выявлении прогрессирования опухолевого процесса назначают химиотерапевтическое лечение. — При опухоли тела и хвоста поджелудочной железы используют криохирургический метод. Криовоздействие выполняют пря­мым контактным способом — наложение криоапликатора (апликационный или перфорационный) непосредственно на опухоль. У большинства больных криодеструкция опухоли обусловлива­ет умеренно выраженный анальгезирующий эффект.

• Лучевую терапию проводят больным с местно распространён­ным нерезектабельным раком поджелудочной железы, внепечёночных желчных протоков. Трудность лучевого лечения данных опухолей связана в основном с особенностями анатомического расположения органов билиопанкреатодуоденальной зоны и близостью жизненно важных органов с малой толерантностью к лучевому воздействию. Наиболее целесообразно применение продольной методики тормозным облучением бетатрона или линейного ускорителя. Можно проводить сочетанную радиоте­рапию. Данные методики позволяют при сравнительно неболь­ших объёмах облучаемых тканей включать в зону достаточно однородного облучения патологически изменённый орган и прилежащие лимфатические узлы. Топометрическое плани­рование лучевой терапии проводят с помощью компьютерной разметки. Лучевая терапия больных местно распространённым раком поджелудочной железы чаще всего осуществляют про­лонгированным курсом в режиме мелкого фракционирования дозы 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 50-90 Гр. Для лечения местно распространённого рака внепечёночных желчных протоков предпочитают сочетанную лучевую тера­пию (внутрипротоковая и дистанционная). Внутрипротоковую радиотерапию проводят радиоактивным источником 192 1г по 4-5 Гр, до СОД 28-48 Гр, далее лечение дополняется дистанци­онной лучевой терапией в СОД 25-30 Гр.

• Химиотерапия. Единого стандарта лечения больных диссеминированными формами рака билиопанкреатодуоденальной зоны не существует из-за резистентности данных опухолей к химиотерапии. Тем не менее лекарственное лечение больных сопровож­дается объективным эффектом, а это даёт надежду на реальное продление жизни. Лечение проводят только после купирования механической желтухи любым методом. Для лечения применяют различные противоопухолевые препараты: фторурацил, митомицин, доксорубицин, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, причём возможна комбинация препаратов.