Лечение. Для лечения первичного рака печени используют локальные методы опухолевой деструкции, химиотерапию и хирургические методы

Для лечения первичного рака печени используют локальные методы опухолевой деструкции, химиотерапию и хирургические методы.

• Локальные методы опухолевой деструкции: алкоголизация, радиочастотная термоаблация и интраартериальная химиоэмболизация.

— Алкоголизация (абляция этанолом). К числу региональных методов лекарственного лечения относят чрескожную абля­цию этанолом или 50% уксусной кислотой, выполняемую под контролем УЗИ или КТ. Локальная деструкция опухоли может быть использована в лечении опухолей, не превыша­ющих в диаметре 2 см. Опухоли большего размера (3-5 см) или многоузлового строения характеризуются 50% часто­той достижения полного эффекта. При увеличении размеров узлов частота эффективности процедуры снижается. Методы деструкции, большинство из которых предусматривает её про­ведение чрескожно под визуальным контролем, разработаны в качестве минимально инвазивной тактики лечения у пациен­тов с малым гепатоцеллюлярным раком. Рецидивирование опухоли после эффективного чрескожного лечения возникает так же часто, как и после резекции печени: 50% через 3 года и свыше 70% — через 5 лет.

— Радиочастотная термоабляция. Высокочастотная деструкция, разработанная в Италии в 1993 г., представляет новое направ­ление среди методов деструкции, суть которого заключается в индукции коагуляционного некроза опухоли посредством термического воздействия. Рандомизированные исследова­ния показывают преимущество высокочастотной деструкции над чрескожным введением этанола в техническом и раннем прогностическом аспектах.

— Внутриартериальная химиоэмболизация — региональная лекарственная терапия, которая применима при опухолях более крупного размера, чем подлежащие абляции, но связана с большим риском осложнений. Сам по себе факт эмболизации лишает или по меньшей мере ограничивает кровоснабжение опухолевых клеток. Дополнение эмболизации воздействием цитостатика в виде суспензии в жировом рентгенконтрастном веществе, создаёт условия для длительного цитостатического действия на опухоль, теоретически без системных токсичес­ких эффектов. Для химиоэмболизации при первичном раке печени применяют доксорубицин, иногда в комбинации с митомицином или цисплатином. Наиболее серьёзные осложнения — печёночная недостаточность, инфаркты, абсцессы печени и билиарный некроз наблюдают в 3-4% случаев.

• Системная химиотерапия. Очевидно, что при всех возможнос­тях хирургического и регионального лекарственного лечения остаётся большая группа больных гепатоцеллюлярным раком, для которых по степени распространения опухоли и другим показателям «методом выбора» остаются попытки системной химиотерапии. В качестве монохимиотерапевтических агентов наибольшую противоопухолевую активность проявляют эпирубицин (17% ответа), цисплатин (17%), доксорубицин (11-32%), митоксантрон (27%) и гемцитабин (36%).

• Хирургическое лечение первичного рака печени проводят мето­дом резекции и трансплантации.

— В настоящее время резекция печени остаётся методом выбора в лечении первичного рака печени. Абсолютные противопока­зания к резекции печени: генерализация опухолевого процес­са на обе половины печеци, множественные метастазы в лим­фатических узлах и органах (лёгкие, поджелудочная железа, сердце), выраженный цирроз печени, поражение опухолевыми узлами кавальных и портальных ворот печени, нижней полой вены, тяжёлое общее состояние больного. Относительные противопоказания к резекции печени: одиночные метастазы в регионарных лимфатических узлах, лёгком. Хирург может удалить до 70% поражённой печени при условии отсутствия цирроза, и в течение 2-6 нед. после операции печень регене­рирует. Резекция обеспечивает получение отличных резуль­татов в случае одиночных узлов при хорошо сохранённой функции печени. Пятилетняя выживаемость после резекции печени различна в разных странах и колеблется от 27% до 49%. Послеоперационные осложнения после резекции печени при раке варьируют в пределах от 6% до 52%, по данным оте­чественных и зарубежных клиник. Специфическими ослож­нениями принято считать кровотечение из культи печени, желчные перитониты, желчные свищи, поддиафрагмальные абсцессы, секвестрацию участков печени и печёночную недо­статочность. Процент летальности колеблется в различных пределах — 3,45-21,8%.

— Трансплантация печени показана пациентам с декомпенсированным циррозом печени или на ранних стадиях развития опухоли с многоузловым ростом (3 узла диаметром не более 3 см). Биологическая несовместимость чужеродных тканей весьма затрудняет трансплантацию. Ортотопическая пересад­ка печени относится к разряду самых сложных оперативных вмешательств, находящих своё применение при обширных поражениях паренхимы печени гепатоцеллюлярным раком. К настоящему времени в мире насчитывается более 200 транс­плантационных центров по пересадке печени, имеющих опыт проведения более 100 тыс. операций. Пятилетняя выжива­емость пациентов после трансплантации печени по поводу ранних стадий первичного рака печени сравнима с выжива­емостью после пересадки печени у лиц без злокачественных опухолей (70%), а частота рецидивов не превышает 25%.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

Метастатическое поражение печени встречают в клинической практике значительно чаще, чем первичное. Установлено, что у каж­дого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречают метастазы в печени. При локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, печень становится первым и часто единственным, органом-мишенью для возможного метастазирования. В первую очередь печень поражают метастазы рака органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У 60% онкологи­ческих больных с опухолями желудка и толстой кишки на аутопсиях обнаруживают метастатическое поражение печени.

Лечение больных с метастатическим поражением печени — труд­ная задача. Оно включает хирургический подход, химиотерапию, иммунотерапию и выбирается в зависимости от общего состоя­ния больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепати­та В, С и др.

Основным методом лечения, дающим шанс на существенное продление жизни при метастатическом поражении печени у боль­ных колоректальным раком, является хирургическое удаление новообразований. Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении изолированных метастазов колоректального рака в пече­ни, по данным Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина, составляет 37,5%. Пятилетней выживаемости среди больных, получавших химиотерапию или симптоматичес­кое лечение, у больных с солитарными и единичными метастазами в печени, не было. Целесообразность хирургической тактики при метастатических опухолях печени других первичных локализа­ций выступает объектом изучения. В результате проведённого в Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина сравнительного анализа отдалённых результатов хирургического и лекарственного лечения в зависимости от локализации первичной опухоли, определена тактика лечения больных с метастазами не колоректальных опухолей в печень. Показано выполнение резекции печени по поводу метастазов сразу же при их выявления больным с локализацией первичной опухоли в почке, надпочечнике, желудке, желчном пузыре, при нейроэндокринных опухолях. Больным с лока­лизацией первичной опухоли в яичниках, яичке, молочной железе, показано выполнение резекции печени по поводу метастазов в плане комбинированной терапии после проведения лекарственного лече­ния. Больным с локализацией первичной опухоли в поджелудочной железе, фатеровом сосочке, лёгком, а также с меланомой кожи выпол­нение резекции печени по поводу метастазов не показано.