Бронхообструктивный синдром

⇐ ПредыдущаяСтр 46 из 127Следующая ⇒

Бронхообструктивный синдром (БОС) представляет собой нарушение бронхиальной проходимости распространенного и обратимого характера, нарушающее легочную вентиляцию и затрудняющую отток бронхиального секрета.

Основными причинами БОС являются обструктивный бронхит, острый бронхиолит, инородное тело в бронхах, бронхиальная астма. Патогенетически БОС является результатом отека слизистой, обтурацией бронхов скопившимся секретом, слизью, инородным телом и спазма бронхиальной мускулатуры.

Клиническая симптоматика обструктивного бронхита возникает на фоне вирусных инфекций, обусловленных парагриппозным, респираторно-синцитиальным и аденовирусом, а также микоплазмой пневмонии, хламидиями. Чаще болеют дети 1-2-го года жизни. К первичным проявлениям ОРВИ присоединяется нарастающая экспираторная одышка со свистящим дыханием, выдох удлинен и затруднен. Перкуторно выраженный коробочный оттенок легочного звука на всем протяжении легких, при аускультации на фоне жесткого дыхания прослушиваются звучные сухие свистящие, жужжащие хрипы, а также влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Количество хрипов мало изменяется при кашле. Ухудшение состояния обусловлено выраженной дыхательной недостаточностью (ДН _п__ш), хотя самочувствие детей нарушается мало.

Острый бронхиолит обусловлен воспалительным отеком терминальных бронхов и бронхиол, вызванным вирусной инфекцией (RS, парагрипп, аденовирусы). Болеют преимущественно дети 1-го года жизни, чаще первого полугодия. На фоне клинических признаков ОРВИ у детей в течение нескольких часов-дней появляются сухой кашель, сменяющийся на влажный, экспираторная одышка, явления интоксикации. Характерны явления ДН_I_-_II_-_III степени, коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации выслушивается обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе на всем протяжении легких.

Инородные тела в бронхах (главных, долевых, сегментарных), как правило, не сопровождаются клиникой тяжелых степеней стеноза. Симптомы БОС возникают внезапно. На фоне полного здоровья появляются участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, незначительный периоральный цианоз, беспокойство ребенка, экспираторная одышка. Иногда при аускультации можно услышать хлопающий или прерывистый шум, обусловленный баллотированием инородного тела.

При бронхиальной астме отмечается характерная клиническая картина бронхоспазма в зависимости от степени тяжести приступа (см. соответствующий раздел).

Дифференциальная диагностика БОС представлена в табл. № 1.

Кроме этого, сходную клиническую и рентгенологическую картину с явлениями обструктивной ДН могут давать бронхиолит, обструктивньй бронхит, пневмонии, напряженный пневмоторакс, лобарная эмфизема, отек легких некардиального генеза (см. табл. 2).

Таблица 1

Дифференциальная диагностика обструкции верхних и нижних дыхательных путей

Признак	Вирусный ларинготрахети	Ларингоспазм	Эпиглотит	Инородное тело гортани	Инородное тело бронхов	Приступ бронхиальной астмы

Этиология	Вирусы гриппа, RS, парагриппа	Гипокальциемия	Гемофильная палочка	-	-	Любые виды аллергенов
Возрастной пик	1-7 мес.	6-24 мес.	2-7 лет	2-10 лет	2-10 лет	Любой
Преморбидный фон	Предшествуют явления ОРВИ, врожденный стридор	Рахит, спазмофилия	-	-	-	Неблагоприятный аллергоанамнез
Начало заболевания	Острое или медленное нарастание симптомов за 2-5 дней	Внезапное	Острое (6-10 часов)	Внезапное	Внезапное с кашля и диспноэ в течение нескольких минут	Чаще внезапное
Интоксикация	Умеренная лихорадка (38-38,5⁰С)	Нет	Выраженная (до 40⁰С)	Нет	Нет	Нет
Характерные клинические признаки	Значительная осиплость голоса (до афонии), «лающий» влажный кашель, удушье, инспираторная одышка	«петушиный» крик на выдохе, кашля нет, инспираторная одышка	Глотание любой пищи резко болезненно и затруднено, приглушенный голос (невнятная речь), гиперсаливация, редкий слабый кашель	Голос чаще не изменен, сухой навязчивый кашель, беспокойство. При полной обструкции – не может дышать и говорить, указывает пальцами на шею	Бронхоспазм, экспираторная одышка, цианоз, стокий кашель, удушье, падение АД	Кашель, выраженная экспираторная одышка
Другие признаки	Симптомы ринита или назофарингита, явления ДН, преимущественное положение лежа	С-м Труссо, рука «акушера», признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости	Вишнево-красный корень языка, отек надгортанника, преимущественное положение сидя	Кашель приступообразный (крупоподобный), преимущественное положение лежа, инспираторный стридор	Хлопающий звук баллотирующего инородного тела, при аускультации - ослабление дыхания на стороне поражения, перкуторно - тимпанит или укорочение легочного звука	Зависимость тяжести состояния от степени тяжести приступа и ДН
Повторяемость признаков	Редко, но всегда на фоне ОРВИ	Часто, по нескольку раз в день, особенно весной	Типично	Несколько раз	Несколько раз	Зависит от эффекта терапии

Таблица 2

Дифференциальная диагностика заболеваний легких, сопровождающихся дыхательной недостаточностью

Признаки	Обструктивный бронхит	Острые пневмонии	Напряженный пневмоторакс	Отек легких	Врожденная эмфизема
Причина	RS и парагриппозные вирусы, аденовирусы	Любая бактериальная флора	Спонтанно (при абсцедирующей пневмонии, форсированной ИВЛ или при травме)	1) внекардиальные – любые виды шока, пневмонии, гиперволемия при избыточной или быстрой инфузии; 2) кардиальные – левожелудочковая недостаточность при миокардитах и пороках сердца	Гипоплазия эластических волокон паренхимы доли легкого или сужение бронха, чаще верхней доли левого легкого
Возрастной пик	2-3 год жизни	Любой возраст	Любой возраст	Любой возраст	Новорожденные (декомпенсированная форма) или в более старшем возрасте (компенсированная форма)
Преморбидный фон	Чаще на фоне катаральных явлений верхних дыхательных путей	На фоне катаральных явлений или без них	Болезни легких или любая травма	Любые состояния, сопровождающиеся ишемией или воспалением с повреждением легочных капилляров	Любая физическая нагрузка или кормление, а также при рецидиве бронхита или пневмонии
Характерные клинические признаки:	Выраженная экспираторная одышка	Смешанная одышка любой степени	Острое или постепенное появление одышки, диспноэ	Прогрессирующая одышка со 2-5-го дня болезни, рефлекторный кашель, клокочущее дыхание (удушье)	Пргогрессирующая одышка
Явления интоксикации незначительные (37-38⁰С в течение 1-2 дней)	Явления интоксикации различны (выше 38⁰С в течение 3 дней и более)	Явления интоксикации завися от основного заболевания	Явления интоксикации завися от основного заболевания	Интоксикации нет
Самочувствие нарушено мало	Самочувствие зависит от выраженности токсикоза и наличия осложнений	Резкое нарушение самочувствия и состояния, приступ кашля, резкое беспокойство, испуганное выражение лица, хватает ртом воздух	Беспокойство, прогрессирующее тахипноэ и цианоз (очень малый эффект от кислородотерапии)	Беспокойство, стойкая одышка
Перкуторно коробочный оттенок легочного звука на всем протяжении	Укорочение легочного звука над очагом поражения	Звучный коробочный оттенок перкуторного звука над поджатым легким	Незначительное укорочение легочного звука, больше в прикорневых зонах	Выраженный коробочный оттенок легочного звука над эмфиземой
На фоне жесткого дыхания диффузные сухие свистящие хрипы, а также влажные крупно- и среднепузырчатые с обеих сторон	На фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы над очагом укорочения	Ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне, а также физикальные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону	Большое количество влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов на всем протяжении	Значительное ослабление дыхания, «дующий» шум над альвеолярными «пузырями»
		Выбухание и отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки		Выбухание и отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании (асимметрия ее)
Гемограмма	Лейкопения или незначительный лейкоцитоз, незначительное увеличение СОЭ	Нейтрофильный лейкоцитоз (более 10х10⁹/л), увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)	Зависит от фонового заболевания	Зависит от фонового заболевания	Нормальная картина крови
Рентгенологические признаки	Повышение прозрачности легких с двух сторон, опущение купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер	Очаговая, сливная или сегментарная инфильтрация не фоне усиления бронхососудистого рисунка и расширение корней легких	Наличие воздуха в плевральной полости (отсутствие легочного рисунка за счет поджатия легкого), уплощение купола диафрагмы на стороне поражения, смещение органов средостения в здоровую сторону	Двусторонние симметричные «инфильтраты» с наибольшей интенсивностью в прикорневой зоне, появление воздушных бронхограмм (перибронхиальный отек)	Резкое повышение прозрачности пораженного участка легкого, коллабированная нижняя доля прижата к диафрагме, реже – смещение органов средостения в здоровую сторону

Неотложная терапия:

I. При обструктивном бронхите и бронхиолите назначить:

1. Беродуал 8-10 капель через небулайзер 3-4 раза в сутки.

2. Увлажненный кислород каждые 2-4 часа.

3. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 3-4 мг/кг в/в струйно медленно при отсутствии эффекта от ингаляционной терапии.

4. При ДН_II_-_III пульмикорт 125-250 мкг через небулайзер или ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/в струйно.

5. Назначить отхаркивающие и муколитики: лазолван в дозе 1 мг/кг в сутки, бромгексин по 1/2-1 табл., мукалтин 1/3-1/2 табл., эреспал 2 мг/кг.

6. При неблагоприятном аллергоанамнезе назначить антигистаминные
препараты: зиртек по 5 капель в сутки.

//. При инородном теле бронхов экстренная госпитализация ребенка в ЛОР-отделение в вертикальном положении для проведения бронхоскопии.

III. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы (см. соответствующий раздел).

⇐ Предыдущая 41 42 43 44 454647 48 49 50 Следующая ⇒

Date: 2015-07-02; view: 461; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.008 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию