Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты

При поступлении беременной с кровянистыми выделениями важно оценить:

состояние беременной;

степень и объем кровопотери;

тактика ведения;

данные УЗИ и наружного осмотра.

При наличии обильного кровотечения беременная экстренно, на каталке направляется в операционную для выполнения операции кесарева сечения независимо от срока беремен­ности.

Диагноз предлежания плаценты и ее локализации окончательно подтверждается во время операции кесарева сечения.

При наличии небольшого кровотечения при полном предлежании плаценты и сроке менее 36 недель применяется токолитическая, антианемическая терапия, кортикостероиды. Кровотечение при неполном предлежании плаценты требует амниотомии для гемостаза и ведения родов через естественные родовые пути. Продолжающееся кровотечение оста­навливается во время операции кесарева сечения.

Ведение родов через естественные родовые пути при полном предлежании плаценты не­возможно, единственным способом родоразрешения является кесарево сечение. Выжидательная тактика допускается при небольших кровянистых выделениях и недоношенном сроке беременности.

Терапия:

постельный режим;

токолитики (сульфат магния, папаверин, но-шпа, в-адреномиметики при отсутствии кровотечения);

профилактика дистресс-синдрома до 34 нед. (дексаметазон через 12 часов по 12 мг в течение суток);

антианемическая терапия (сорбифер, фенюльс, фолиевая кислота).

Лечение проводится до наступления зрелости легочной ткани плода, после 38 нед. лече­ние не проводится.

При неполном предлежании плаценты роды возможны через естественные родовые пути с выполнением амниотомии. Начавшееся кровотечение при неполном предлежании плацен­ты останавливается обычно после амниотомии. Если же кровотечение продолжается, по­казано кесарево сечение.

Возможные осложнения родов при неполном предлежании плаценты:

слабость родовой деятельности;

восходящая инфекция;

тромбоэмболические осложнения;

гипотония матки и кровотечение;

приращение плаценты.

Профилактика гипотонического кровотечения заключается во внутривенном введении окситоцина в конце II периода и метилэргометрина. При безуспешности терапии (ручное обследование полости матки) показана гистерэктомия.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (ПОНРП)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это отделение плаценты раньше рождения плода.

Частота этой патологии 0,5%, ПОНРП чаще происходит у первородящих, она сопровождается высокой материнской и перина­тальной смертностью.

Этиология

Основной причиной ПОНРП считают изменение сосудов вследствие гипертонической болезни, заболевания по­чек, а также:

преэклампсии тяжелой степени;

эклампсии;

многоводия;

быстрого опорожнения матки;

короткой пуповины;

чрезмерной родовой деятельности.

Клиника и диагностика

Клиника ПОНРП прояв­ляется основными симптомами:

кровотечение внутреннее, реже - наружное;

боль вследствие растяжения серозной оболочки матки, часто отдающая в поясницу;

повышенный тонус матки - гипертонус;

нарастающая гипоксия плода с возможной внутриутробной гибелью.

Характер кровотечения определяется объемом ретроплацентарной гематомы. Если объем гематомы превышает 150 мл, развивается картина внутреннего кровотечения, по­вышается тонус матки с выраженной локальной болезненностью и выбуханием стенки матки, ухудшается состояние внутриутробного плода. Нередко картину внутреннего кро­вотечения сопровождает развитие геморрагического шока, а промедление диагностики завершает развитие апоплексии матки (матка Кувелера) и ДВС-синдром.

ПОНРП бывает: легкой и тяжелой.

Тяжесть патологии зависит от степени отслойки, объема внутреннего кровотече­ния, обусловленного площадью и быстротой отслойки, ее локализацией.

Гипертонус матки возникает при объеме гематомы 150 мл (отслойка до трети пла­центы) и возможной гибели плода. Гибель плода наступает при гематоме 500 мл и от­слойке плаценты более на 1/3 поверхности плаценты. Гематома 1000 мл способствует раз­витию ДВС синдрома.

Диагностика должна быть своевременной, так как позволяет предотвратить коагулопатию и развитие ДВС-синдрома, а также способствует сохранению жизни плода.

В диагностике учитывают следующие клинические признаки:

локальные боли в животе,

гипертонус матки,

признаки внутреннего или наружного кровотечения.

данные УЗИ с точным определением площади отслойки, величины гематомы;

уровень гематокрита;

протромбиновое время;

уровень фибриногена.

Лечение

Экстренное родоразрешение, при этом операцией выбора является кесарево сече­ние, позволяющее получить здоровый плод, обеспечить надежный гемостаз.

При подготовке к операции кесарева сечения по поводу ПОНРП необходимо вы­полнить амниотомию с целью уменьшения дальнейшей отслойки, ввести внутривенно по­стоянный катетер, катетеризировать мочевой пузырь.

При наличии матки Кувелера и ее гипотонии следует расширить объем операции и выполнить гистерэктимию.

Всегда помнить о том, что увеличение времени от начала отслойки до родоразрешения способствует нарастанию тяжести состояния плода и маточно-плацентарной апоп­лексии, развитию коагулопатического синдрома.

При отслойке, наступившей во втором периоде родов, показано наложение аку­шерских щипцов.

Осложнения ПОНРП:

геморрагический шок;

матка Кувелера;

ДВС-синдром;

анемия;

инфекция;

внутриутробная гибель плода;

острая почечная недостаточность, олигурия и анурия.

Оптимальная трансфузионная программа состоит в восполнении кровопотери в объеме, близком к 100 %. Особенно важно в лечении ПОНРП проведение инфузионно-трансфу-зионной терапии с целью восполнения кровопотери, нарушение функций и крово­обращения жизненно-важных органов.

Уровень безопасности обеспечивают:

уровень гематокрита не менее 30 %;

выделение мочи не менее 30 мл/ч;

показатель центрального венозного давления не менее 0,5 кПа; как свидетельство гиповолемии;

нормальные показатели коагулограммы.

Таблица 5.

Дифференциальная диагностика кровотечений в поздние сроки беременности.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Последовый период – самый короткий и самый ответственный период родов в связи с опасностью возникновения кровотечения. Средняя продолжительность 15-20 минут. Физиологическая кровопотеря не должна превышать 250 мл или 0,5% массы тела роженицы. Прекращение кровопотери после рождения последа, ограничение её объёма обусловлено сокращением миометрия, скручиванием спиральных артерий и быстрым тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки.

Течение третьего периода зависит от места и характера прикрепления плаценты, а также от глубины распространения ворсин хориона. Наиболее благоприятной формой локализации плаценты является задняя и передняя стенки матки, расположение ворсин хориона на уровне спонгиозного слоя децидуальной оболочки.

Date: 2015-07-02; view: 2127; Нарушение авторских прав