Анамнез

⇐ ПредыдущаяСтр 87 из 188Следующая ⇒

Определить функциональный статус: выяснить, не трудно ли больному подниматься по лестнице, может ли он при этом нести сумку с продуктами, ребенка, белье из прачечной. Если больной справляется с подобной нагрузкой, то дополнительных исследований сердечно-сосудистой системы не требуется. Даже если заведомо имеется ИБС, но функциональный статус при этом близок к нормальному, риск сердечно-сосудистых осложнений невысок.

Оценить состояние сердечно-сосудистой системы:

• был ли ИМ, как давно?

• как часто и при каком уровне нагрузки появляется стенокардия?

• имеются ли признаки СН (ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, одышка при нагрузке)?

• были ли обмороки и предобморочные состояния в последние 6 мес?

• проводились ли ранее исследования сердечно-сосудистой системы, каковы их результаты?

Оценить состояние других органов и систем. Имеются данные, свидетельствующие о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений при таких внесердечных заболеваниях, как сахарный диабет, почечная недостаточность, заболевания церебральных артерий

Тип операции и сроки ее проведения	Самая высокая частота сердечно-сосудистых осложнений (~ 4%) наблюдается после больших операций на аорте(например протезирование брюшной аорты), на органах грудной полости(например резекция легкого) и брюшной полости (например резекция кишки). После больших ортопедических операций риск сердечно-сосудистых осложнений меньше (~ 1%), а офтальмологические операции и трансуретральная резекция предстательной железы почти полностью безопасны. Длительность операции не является независимым прогностическим фактором развития послеоперационных осложнений. Сроки проведения операции существенно важнее: риск послеоперационного ИМ и смерти от сердечно-сосудистых болезней при экстренной операции в 4 раза выше, чем при плановой
Физикальное исследование	Оценить основные физиологические показатели, провести ортостатические пробы и тщательную аускультацию сердца, легких, сонных артерий. Если есть признаки аортального стеноза, дисфункции ЛЖ, заболеваний периферических и церебральных артерий, инфекции или легочной патологии, показаны дополнительные исследования
Лабораторные исследования	Необходимый минимум — общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов, ПВ и ЧТВ, глюкоза и электролиты плазмы, показатели функции почек и печени. Другие исследования определяются характером заболевания и типом операции (например иммунологическое типирование, газы артериальной крови, раковоэмбриональный антиген, про-стато- специфический антиген и т. д.)
ЭКГ и ЭхоКГ	ЭКГ показана при любой болезни сердца. Если на предоперационной ЭКГ найдены отклонения от нормы, то ее необходимо сравнить с предыдущей записью. Цель — исключить острую ишемию миокарда, недавний ИМ. Если предыдущих ЭКГ нет, а на предоперационной ЭКГ высока вероятность ИМ, то для исключения или подтверждения ИБС проводят ЭхоКГ с нагрузочной пробой или без нее. ЭхоКГ показана при врожденных и приобретенных пороках сердца, при ИБС, признаках дисфункции ЛЖ. С помощью допплеровского исследования определяют направление и величину внутрисердечного сброса, тяжесть клапанного стеноза или недостаточности и уровень систолического давления в легочной артерии (по скорости струи трикуспидальной регургитации)
Другие неинвазивные методы показания результаты ЭКГ- проба с физической нагрузкой (тредмил) фармакологические пробы холтеровский мониторинг ЭКГ	ИБС или подозрение на ИБС — перед операцией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; подозрение на нестабильную стенокардию и неясный функциональный статус (трудно собрать анамнез, сидячий образ жизни и т. д.) Объем обследования определяется степенью опасности предстоящей операции. Так, при плановой ортопедической операции риск сердечно-сосудистых осложнений низок. Поэтому больному со стабильной стенокардией производить неинвазивное исследование функции сердца перед эндопротезированием тазобедренного сустава не обязательно. Наоборот, перед операциями с высоким риском (например протезирование брюшной аорты) обследование производят даже в отсутствие жалоб

Если неинвазивное исследование не выявляет ишемии миокарда, то вероятность периоперационных осложнений ничтожно мала. Если же при предоперационном обследовании ишемия выявлена, то в периоперационный период она возникает лишь в 10— 40% случаев. Следовательно, положительный результат неинвазивного теста не дает оснований автоматически назначать КАГ, Решение о проведении КАГ зависит от ряда факторов: уровня нагрузки, при которой возникает ишемия; размеров зоны миокарда, испытывающего действие ишемии; функции ЛЖ; выраженности симптомов; риска самой операции. Например, если планируется холецистэктомия у больного с депрессией сегмента ST на 2 мм через 10 мин нагрузки, стенокардией напряжения I— II функционального класса и нормальной функцией ЛЖ, то КАГ перед операцией обычно не проводят. Наоборот, КАГ с последующей БКА или КШ вполне уместны перед протезированием брюшной аорты у больного с той же депрессией сегмента ST, но возникающей уже через 3 мин нагрузки, стенокардией ГП функционального класса и гипокинезией передней стенки ЛЖ
Для лиц, способных выполнять физическую нагрузку, это — лучший способ оценить функциональные возможности сердца и коронарное кровообращение. Если больной в состоянии достичь третьей или четвертой ступени протокола Брюса, риск сердечно-сосудистых периоперационных осложнений очень низок даже при положительной пробе. С другой стороны, тех, у кого из-за усталости или одышки ЧСС при нагрузке не достигает 85% расчетного максимума, относят к группе высокого риска, даже если нагрузка не вызвала ишемии миокарда. Сцинтиграфия миокарда повышает диагностическую ценность нагрузочной пробы, особенно когда больной принимает дигоксин или на исходной ЭКГ имеются признаки ишемии, гипертрофии ЛЖ. блокады НПГ или преждевременного возбуждения желудочков
Проводят тем, кто не способен выполнить пробу с физической нагрузкой (например из-за тяжелой перемежающейся хромоты или артрита). Ишемию миокарда вызывают в/в введением аденозина, дипиридамола или добутамина; выявляют — с помощью сцинтиграфии миокарда или ЭхоКГ
В отличие от нагрузочных проб этот метод не требует провоцирования ишемии миокарда
КАГ	Показания: • стенокардия III—IV функционального класса, если предстоит операция с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; • нестабильная стенокардия; • постинфарктная стенокардия; • резко положительный результат нагрузочной пробы или невозможность достичь 85% расчетного максимума ЧСС
Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений	Сопоставление клинической картины с результатами дополнительных методов позволяет оценить риск сердечно-сосудистых осложнений. Индексом риска Голдмана (N. Engl. J. Med. 1977; 297:845) пользуются уже почти 20 лет. Методика расчета риска по Голдману не учитывает результаты неинвазивных исследований (кроме ЭКГ в покое); факторами, указывающими на высокий периоперационный риск сердечно-сосудистых осложнений, считают: • ИМ в предшествующие 6 мес; • возраст > 70 лет; • диастолический ритм галопа или набухание шейных вен; • гемодинамически значимый аортальный стеноз; • несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ; • желудочковая экстрасистолия > 5 мин^-1, зарегистрированная хотя бы однажды; • тяжелое общее состояние; • полостная операция, операция на аорте; • экстренный характер операции

⇐ Предыдущая 82 83 84 85 868788 89 90 91 Следующая ⇒

Date: 2015-07-02; view: 315; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию