Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Принципы лечения. В отсутствие жалоб или их слабой выраженности, особенно при нормальной функции ЛЖ, проводятамбулаторное лечение:
|
|
В отсутствие жалоб или их слабой выраженности, особенно при нормальной функции ЛЖ, проводят амбулаторное лечение:
• при ЧСС > 100 мин-1: прием блокаторов АВ- проведения и варфарина (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) в течение 3 нед, затем — госпитализация для плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии (см. ниже);
• при ЧСС < 100 мин-1: варфарин в течение 3 нед (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0), затем — госпитализация для плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии;
• при кратковременных, хорошо переносимых пароксизмах бывает достаточно покоя и седативной терапии.
Выраженные жалобы, нарушения гемодинамики, сопутствующая дисфункция ЛЖ требуют госпитализации. Тактика следующая:
• длительность пароксизма < 2 сут: снижение ЧСС и кардиоверсия;
• длительность пароксизма > 2 сут: снижение ЧСС, назначение антикоагулянтов (см. ниже), выписка, через 3 нед — повторная госпитализация для плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии
| Восстановление синусового ритма снижение ЧСС антикоагулянты плановая кардиоверсия после восстановления синусового ритма если синусовый ритм восстановить не удалось | Проводят непрерывный мониторинг ЭКГ. Назначают дигоксин, b- адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем, добиваясь снижения ЧСС до 60—90 мин-1. Бета- адреноблокаторы и антагонисты кальция имеют следующие преимущества перед дигоксином: 1) снижают ЧСС при в/в введении быстрее (через 15—30 мин; дигоксин — через несколько часов); 2) на фоне терапии дигоксином проводить кардиоверсию опаснее; 3) в-адреноблокаторы и антагонисты кальция позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, что особенно заметно при физических и эмоциональных нагрузках. Кроме того, для снижения ЧСС дигоксин иногда приходится назначать в больших дозах. Если монотерапия неэффективна, добавляют другой блокатор АВ-проведения или антиаритмическое средство класса 1с. После восстановления ритма возможна АВ-блокада и выраженная синусовая брадикардия |
| Если пароксизм длится< 2 сут: кардиоверсия без предварительной антикоагулянтной терапии. Если пароксизм длится > 2 сут: варфарин по крайней мере в течение 3 нед (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) до и после плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии. Антикоагулянтная терапия уменьшает риск тромбоэмболий. Есть сообщение о нецелесообразности столь длительного приема антикоагулянтов, если при чреспищеводной ЭхоКГ тромбоза предсердий не обнаружено (N. Engl. J. Med. 1993; 328:750) | |
| Проводится в условиях стационара. Чем длительнее пароксизм, тем ниже вероятность восстановления синусового ритма. Насколько существенны размеры левого предсердия, неясно: некоторые считают, что шансы на успех кардиоверсии снижаются уже при переднезаднем размере 45—50 мм. Для медикаментозной кардиоверсии наиболее эффективны препараты классов 1а и 1с. Если с помощью препаратовкласса 1а синусовый ритм восстановить не удалось, то в половине случаев это удается сделать с помощью пропафенона, соталола или амиодарона (J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 15:698). Вероятность успеха: • длительность пароксизма < 2 сут: средства классов 1а и 1с эффективны в 70—90% случаев, эффективность амиодарона не установлена; • длительность пароксизма > 2 сут: средства всех групп эффективны в 20—30% случаев Электрическая кардиоверсия. Начинают с разряда 100 Дж, энергия второго разряда — 200 Дж, третьего — 360 Дж. К элек трической кардиоверсии обычно прибегают лишь после безуспешных попыток медикаментозного восстановления ритма. В то же время, если устранена причина мерцательной аритмии (гипокалиемия, тиреотоксикоз, ТЭЛА, перикардит и т. п.), можно сразу начать с электрической кардиоверсии. Если разрядами 100—200—360 Дж синусовый ритм восстановить не удалось, вводят прокаинамид, 500—750 мг в/в (скорость инфузии — не выше 30—50 мг/мин), затем повторяют разряд 360 Дж. При неэффективности перечисленных мер прибегают к внутрисердечной кардиоверсии (Circulation 1992; 86:1415) | |
| Продолжать прием препаратов классов 1а или 1с, блокаторов АВ- проведения и варфарина. Через 3 нед после восстановления ритма варфарин отменяют. Считается, что за это время сократимость предсердия полностью восстанавливается. Даже несмотря на постоянный прием средств классов 1а, 1с или амиодарона лишь у 50% больных сохраняется синусовый ритм через год после успешной кардиоверсии | |
| Варианты лечения: • постоянный прием блокаторов АВ- проведения. Назначают дилтиазем, верапамил или b- адреноблокаторы (в виде монотерапии) либо дилтиазем в сочетании с дигоксином. Эти средства позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, чем монотерапия дигоксином (особенно при нагрузке); • деструкция пучка Гиса, затем — постоянная ЭКС в режиме WIR; • операции на миокарде предсердий (в практику еще не внедрены) | |
| Предупреждение пароксизмов | Первый пароксизм мерцательной аритмии. Если устранена причина аритмии, если пароксизм не сопровождался СН, стенокардией, артериальной гипотонией и ЧСС во время пароксизма была не слишком высокой, то профилактического лечения не требуется. В остальных случаях назначают блокаторы АВ- проведения и препараты класса 1а либо проводят монотерапию препаратом класса 1с |
| Мерцательная аритмия в анамнезе. Если пароксизмы возникают редко и синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, то постоянного лечения не требуется. Если же пароксизмы сопровождаются нарушениями гемодинамики или протекают с очень высокой ЧСС, то назначают блокаторы АВ- проведения. Пароксизмы возникают часто либо вызывают тяжелые нарушения гемодинамики. Назначают блокаторы АВ- проведения, препараты классов 1а или 1с и варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0, а у больных с протезированными клапанами — на уровне 3,0—4,5). Больным моложе 60 лет с идиопатической мерцательной аритмией (без органического поражения сердца и артериальной гипертонии) в качестве первичной профилактики тромбоэмболий достаточно назначить аспирин (испытание SPAF, см. с. 581) |
Date: 2015-07-02; view: 317; Нарушение авторских прав