Эндокринная система

Осмотр и пальпация. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются. Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпации безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирения нет.

Нервная система

Осмотр. Память, внимание, сон сохранены. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений. Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное, уравновешена, общительна. Двигательная сфера: Походка устойчивая, безболезненная. Судороги и контрактуры мышц не определяется.

Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные - сохранены. Патологические рефлексы (Бабинского и Россолимо) — отсутствуют. Экзофтальм и энофтальм отсутствуют. Менингеальные симптомы отрицательны.

Синдромологический диагноз и его обоснование

У данной пациентки можно выделить следующие симптомы: систематизированный бред, при отсутствии нарушения восприятия, речи, внимания, психических автоматизмов, ее умозаключения основаны на реальных фактах. У нее отсутствуют галлюцинации, псевдогаллюцинации. Данный симптом говорит нам о наличии у пациентки паранойяльного синдрома.

План предстоящего сбора дополнительных данных, обследования и лечения больного

1. Амнестические данные:

- субъективный анамнез;

- объективный анамнез (родственники, знакомые).

2. Данные наблюдения за больным в отделении.

3. Патопсихологическое обследование.

4. Лабораторные данные:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

5. Инструментальные данные:

- электроэнцефалограмма

План лечения

1. В стационаре необходимо обеспечить дифференцированное наблюдение;

2. Групповая психотерапия;

3. Психотропные препараты (для улучшения адаптации пациентки):

- нейролептические препараты (для снижения напряженности, уменьшения подозрительности);

- седативные и антидепрессанты (при расстройствах сна);

- ноотропы (для увеличения устойчивости мозга к разнообразным вредным воздействиям).

4. Вне стационара создать материальные и духовные условия для гармоничного и всестороннего развития личности.