Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Бронхиальная астма. Суть заболевания заключается в хроническом воспалении слизистой оболочки дыхательных путей с синдромом гиперреактивности бронхов
|
|
Суть заболевания заключается в хроническом воспалении слизистой оболочки дыхательных путей с синдромом гиперреактивности бронхов. Определяющие клинические симптомы: кашель, «свистящее» дыхание, затрудненный выдох, поверхностное дыхание, возможны диспноэ, потеря голоса, цианоз, синкопальные состояния от физических нагрузок (как следствие гипоксии). Вспомним, что без кислорода мозг может жить малое количество минут, поэтому заболевание, приводящее к затрудненному дыханию, весьма серьёзно.
Дифференциальный диагноз требует исключения опухолей в крупных дыхательных путях, попадания туда инородного тела (в том числе пищи при гастроэзофагальной аспирации), недостаточности левого желудочка сердца, рекуррентных эмболий малых сосудов лёгких, васкулита (Чёрджа–Стросс).
Если ни пациенту, ни врачам не удаётся выявить внешние этиологические факторы астмы, то её классифицируют как идиопатическую или эндогенную. В большинстве случаев, однако, бронхиальная астма имеет выявляемые внешние этиологические факторы, в том числе и аллергическая бронхиальная астма. При аллергической бронхиальной астме наиболее частыми причинными аллергенами являются аэроаллергены, поступающие в организм через дыхательные пути (пыльцевые, пылевые, эпидермальные), но бывают и пищевые или иные. При этом этиологическими кофакторами часто служат вирусные инфекции, тропные к эпителию дыхательных путей (рино- и коронавирусные). Большую кофакторную роль могут играть профессиональные факторы воздействия на органы дыхания (мучная и древесная пыль, соли платины, карбид вольфрама, смолы, изоцианаты и др.).
При любой этиологии астмы патоморфологическая картина воспалительного процесса в дыхательных путях сходна: обструкция мелкокалиберных дыхательных путей слизью, содержащей фибрин и эозинофилы; эпителий бронхов истончен и слущивается в просвет воздухопроводящих путей; базальная мембрана тоже истончена; в субэпителиальном слое фиброз; слизистая оболочка в целом отечна, кровеносные сосуды расширены; в тканях выраженный клеточный инфильтрат из эозинофилов, T–лимфоцитов и нейтрофилов. Состояние эозинофилов своеобразно: они не только активированы, но и разрушаются цитолизом с высвобождением кластеров свободных гранул эозинофилов. Существенным патоморфологическим процессом в стенке дыхательных путей при бронхиальной астме является выраженная экссудация белков плазмы из сосудов микроциркуляторного русла. Для всех форм заболевания характерно повышение неспецифической реактивности бронхов, выражающееся в том, что приступ обструкции дыхательных путей может возникнуть в ответ на разные раздражители типа холодного воздуха, неорганической пыли, табачного дыма, запахов парфюмерии, красок и т.п.
Рассмотрим патогенез аллергической бронхиальной астмы. За последнее время он более или менее изучен, открытым остаётся всё тот же вопрос о первичных причинах начала болезни (почему пыльца берёзы или мятлика, например, для данного человека так вредоносна?).
Механизм развития хронического воспалительного процесса в дыхательных путях при атопической бронхиальной астме состоит в патологической продукции аллерген–специфических IgE (по неизвестным причинам), фиксации их в тканях слизистой оболочки дыхательных путей и индукции там иммунного воспаления с участием тучных клеток и эозинофилов, поддерживаемого так долго (или с такой периодичностью), как продолжается (или возобновляется) поступление в дыхательные пути специфического аллергена(ов). При попадании специфического аллергена в дыхательные пути у больного развивается либо только однофазная ранняя реакция бронхоспазма, которая заметна уже через 5–10 мин (с пиком через 15–20 мин) от момента попадания аллергена в дыхательные пути (ОРФ — ответ ранней фазы), либо, кроме ОРФ, через 3–9 ч (с пиком в среднем на 5-м часу) развивается ещё ответ поздней фазы (ОПФ). ОРФ разрешается через 1–2 ч. ОПФ продолжается от нескольких часов до нескольких суток. В отличие от ОРФ ОПФ объясняется не спазмом крупных дыхательных путей, а закупоркой множества мелких дыхательных путей. Наличие ОПФ свидетельствует о более тяжёлой клинической форме бронхиальной астмы, чем в случаях, когда есть только ОРФ. Механизмы развития ОРФ и ОПФ зависят от аллерген–специфических IgE и тучных клеток. Только ОРФ — результат действия медиаторов гранул тучных клеток, выбрасываемых немедленно после связывания аллергена с IgE на FceRI, в первую очередь гистамина. ОПФ — результат действия медиаторов тех же активированных тучных клеток, но других медиаторов, для синтеза и секреции которых требуется несколько часов, — метаболитов арахидоновой кислоты (лейкотриены, простагландины, ФАТ) и цитокинов (ИЛ–4, –13, –8, –1, –5, –6 и –3; TNF; GM–CSF). Липидные медиаторы ответственны за длительную обструкцию дыхательных путей за счёт как бронхоспазма, так и повышенного отделения слизи. Цитокины ответственны за хемотаксис, экстравазацию, активацию лимфоцитов (в первую очередь Th2), эозинофилов и нейтрофилов (табл. 14.4).
Таблица 14.4. Относительный вклад отдельных медиаторов тучных клеток в формирование патологических симптомов приступа бронхиальной астмы
| Симптом | Медиаторы | |||
| Гис | Лейкотриены | ФАТ | Пг | |
| Бронхоконстрикция | +++ | LTD4 >LTC4 >LTE4 | ПгD2; ПгF2 | |
| Отёк слизистой | +++ | LTC4, LTD4 | ++ | ПгE2 |
| Секреция слизи | — | LTC4, LTD4 | ++ | — |
| Хемотаксис и активация лимфоцитов и лейкоцитов в тканях дыхательных путей | LTE4 | ++++ | ||
| Повышение неспецифической реактивности бронхов | LTB4, кратковременно | +++ | ПгD2, не более 30 мин |
Примечания. LT — лейкотриен, ФАТ — фактор активации тромбоцитов, Пг — простагландин, Гис — гистамин
Лейкотриены LTD4, LTC4 и LTE4 в совокупности патофизиологи называют медленно реагирующей субстанцией анафилаксии.
Чтобы в дальнейшем были понятны точки приложения ЛС, приведём основные биохимические пути синтеза липидных медиаторов тучных клеток.
Из фосфолипидов мембран клетки под катализом фосфолипазы А2 образуется арахидоновая кислота. Из нее как из субстрата под катализом разных ферментов образуются разные продукты: под катализом 5–липооксигеназы — LTA4. Из LTA4 под катализом LTA4–гидролазы образуется LTB4, а под катализом LТС4–синтетазы — LTC4, LTD4 и LTE4. Под катализом циклооксигеназы из той же арахидоновой кислоты образуются простагландины.
LTB4 является весьма сильным хемоаттрактантом для нейтрофилов и эозинофилов.
В патогенезе бронхиальной астмы эозинофилам принадлежит особая роль как клеткам–эффекторам деструкции тканей. ИЛ–5, GM–CSF и ИЛ–3, продуцируемые в повышенных количествах у больных Т4–лимфоцитами и активированными тучными клетками, являются активаторами как эозинофилопоэза в костном мозге, так и зрелых эозинофилов на месте — в тканях дыхательных путей. Активированные эозинофилы, продуцируют и секретируют по сигналу с IgE на FceRII несколько высокотоксичных белков (КБЭ, ГБЭО, пероксидазу эозинофилов), а также LTC4. Кроме того, пероксидаза эозинофилов катализирует образование супероксидного аниона и пероксида водорода, а также гипохлорной кислоты. Эозинофилы секретируют эти метаболиты в своё микроокружение, что в совокупности вызывает повреждение тканей, в том числе гибель эпителия. Кроме того, стимулированные ИЛ–4 Т4–лимфоциты начинают вырабатывать повышенные количества ИФНb, что стимулирует миофибробласты к пролиферации и продукции коллагенов типов III и V в интерстициальных пространствах под базальной мембраной. В результате нарушается водно–солевой обмен и эластичность воздухопроводящих путей.
Диагноз аллергической бронхиальной астмы ставят по совокупности данных анамнеза, физикально выявляемым симптомам, по данным лабораторного анализа на аллерген–специфические IgE или/и кожных проб с предполагаемыми аллергенами, инструментального обследования параметров функции внешнего дыхания (патогномонично для бронхиальной астмы уменьшение значения объёма форсированного выдоха за первую секунду — ОФВ1). Подозрение именно на аллергическую этиологию бронхиальной астмы возникает, если у пациента уже есть диагноз других проявлений атопии, в первую очередь аллергического ринита.
Лечение. Программа лечения складывается из 4 основных направлений:
· элиминационные мероприятия — устранение насколько это возможно или снижение воздействия аллергена, если его удалось выявить;
· медикаментозное лечение, направленное на улучшение функции внешнего дыхания (купирование острых приступов бронхоспазма и их профилактика), снижение неспецифической реактивности бронхов за счёт направленной интенсивной противовоспалительной терапии в отношении дыхательных путей;
· аллерген–специфическая иммунотерапия (АСИТ) в периоды ремиссии;
· активная просветительская работа врачей с пациентом с целью выработки у него понимания необходимости строгого самоконтроля за своим поведением (избегание контактов с аллергеном, а также с неспецифическими факторами раздражения бронхов (холодный воздух, табачный дым, острые запахи, запыленность и т.д.). Поскольку заболевание бронхиальной астмой чревато смертельным приступом удушья, у каждого больного в сознании и на бумаге должен быть разработанный врачом план экстренных мер по спасению жизни (кризиc–план), которые можно попытаться реализовать вне стационара (там, где случится приступ).
Конкретная программа медикаментозного лечения зависит от реального состояния больного: приступ или межприступный период, частота наступления приступов, тяжесть их протекания, клиническая картина в межприступный период, возраст больного, длительность развития заболевания, сопутствующие заболевания.
Если больной поступил в состоянии приступа астмы, то купирование бронхоспазма осуществляют средствами неотложной помощи — симпатомиметики, b2–aгoнисты быстрого действия, метилксантины быстрого действия, холинолитики, ГКС. При тяжёлых и среднетяжёлых приступах применяют препараты для парентерального введения. При приступах лёгкого течения используют ингаляторные или пероральные формы препаратов.
Бронходилататоры — средства симптоматической терапии. К ним относят b2–агонисты [сальбутамол, салметерол, формотерол, фенотерол и др.] — препараты, действующие непосредственно на b2–Рц гладких мышц, вызывая их расслабление и, следовательно, бронходилатацию. Эффект наступает уже через 10 мин, достигает максимума через 2 ч, продолжается 6–12 ч (в зависимости от формы препарата и индивидуального ответа организма). Побочные эффекты, типичные для b2–агонистов и серьёзные, — это гипокалиемия, тремор, тахикардия, возможна сердечная аритмия. При назначении b2–агонистов рекомендуют соблюдать следующие правила :
Date: 2015-07-02; view: 573; Нарушение авторских прав