Заболевания нервной системы с компонентом иммунного воспаления

Перечислим заболевания нервной системы, в патогенезе которых прослеживаются процессы иммунного воспаления. В периферической нервной системе это полинейропатии (синдром Гийена–Барре; хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия; мультифокальная моторная нейропатия; плексопатии; парапротеинемическая нейропатия). Нервно-мышечные нарушения: тяжёлая псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis), миастенический синдром Лэмберта–Итона. Нарушения спинного мозга: тропический спастический парапарез. В ЦНС это рассеянный склероз, острый диссеминированный геморрагический энцефаломиелит, подострый склерозирующий панэнцефалит, паранеопластический синдром (дегенерация мозжечка, энцефаломиелит, опсоклонуc–миоклонус). Кратко опишем только рассеянный склероз и myasthenia gravis.

Рассеянный склероз

Заболевание описано в 1868 г. врачом Шарко. Иммунное воспаление в патогенезе заболевания заподозрено в работах патофизиологов 50-х годов XX в. Заболевание в западных странах встречается с частотой 1:1000 населения (т.е. весьма распространено).

При этом заболевании происходит диссеминированная демиелинизация аксонов мозга преимущественно в перивентрикулярных областях и в мозолистом теле. Бляшки демиелинизации бывают размером от менее чем 1 мм до нескольких сантиметров. Олигодендроциты разрушаются, астроциты избыточно пролиферируют, в области бляшек развивается ацеллюлярный фиброз. В периваскулярных областях находят лимфоцитарную инфильтрацию.

Экспериментальной моделью этого заболевания считают экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит у мышей и крыс. Аутоантиген — ОБМ — главный основный белок миелина. Иммунопатогенез состоит в повреждении миелина по механизму ГЗТ, т.е. опосредован Тh1. Как уже отмечали, факта наличия в организме T–лимфоцитов с TCR для ОБМ недостаточно для развития заболевания. Мыши, трансгенные по TCR для ОБМ, у которых все T–лимфоциты в организме специфичны к ОБМ, здоровы. Но если таких мышей искусственно иммунизировать ОБМ с полным адъювантом Фрейнда (содержащим микробные продукты), у них быстро разовьется клиническая картина энцефаломиелита. Спровоцировать клиническую манифестацию можно иначе — инфицировать мышей нейротропным изолятом вируса гепатита мышей, без иммунизации ОБМ. Тем не менее этиологические факторы рассеянного склероза у человека не идентифицированы.

Клиническая картина. Характерны (в соответствии с локализацией бляшек демиелинизации) симптомы неврита зрительного нерва, офтальмоплегия (нистагм при отведении и невозможность полного приведения глазного яблока), диплопия при попытке пристального взгляда, головокружения, гемистезии, гемипарезы, нарушения координации, спинальные синдромы у 30% больных. При прогрессировании — спутанное сознание, депрессия, деменция. Симптомы неврита зрительного нерва практически патогномоничны для рассеянного склероза: у 75% женщин, обратившихся впервые с жалобами на симптомы неврита зрительного нерва, в дальнейшем оказывается рассеянный склероз.

Диагноз ставят только по клинической картине. Адекватных лабораторных методов дифференциальной диагностики нет.

Лечение. Адекватного лечения нет. У некоторых пациентов отмечают временный эффект от больших доз метилпреднизолона (1 г внутривенно в течение 3 дней). Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид), как правило, неэффективны. Клинические испытания ИФН–g показали, что он усугубляет течение болезни (что и следовало ожидать). Клинические испытания ИФН–b (рекомбинантного, негликозилированного), возможно, более обнадеживающи, но ещё не подтверждены.

В экспериментах на грызунах достоверное улучшение удаётся достичь пероральным введением (скармливанием) причинного Аг — ОБМ (ожидаемая индукция толерантности при пероральном пути введения Аг). На людях такой подход не испытывали.

Прогноз. Через 15 лет от момента манифестации 10% пациентов не могут обходиться без инвалидного кресла, 50% вынуждены пользоваться палкой или посторонней помощью при ходьбе.

Тяжёлая псевдопаралитическая миастения

Заболевание впервые описали сэр Томас Уиллис в 1672 г., Вильгельм Эрб (1879) и Фридрих Йолли (1895). Тимэктомия в лечебных целях впервые была сделана в 1911 г. Заболевание встречается в Европе с частотой 2–4 на 100 тыс. населения, чаще у женщин. Пик манифестации — в возрасте 20–30 лет.

Этиология неясна. Патогенез известен: обусловлен блокирующими АТ к Рц для ацетилхолина (никотинового типа), обеспечивающему передачу нервного импульса с двигательных нервов на поперечнополосатые мышцы (в нервно-мышечном синапсе). У большинства пациентов с myasthenia gravis есть аномалии в тимусе: в 70% случаев они могут быть выявлены только микроскопически и представляют собой лимфоидную фолликулярную гиперплазию. В 10% случаев макроскопически обнаруживают доброкачественную тимому. При этом опухолевые клетки тимуса имеют морфологические и биохимические признаки подобия клеткам поперечнополосатых мышц. Степень повреждения постсинаптических Рц к ацетилхолину колеблется от 30 до 50%. Соответственно различается и степень выраженности клинических симптомов: от средней степени птоза только до тяжёлой мышечной дебильности и дыхательной недостаточности при вовлечении в процесс мышц, участвующих в респираторных движениях. Болезнь приходится дифференцировать с множеством неврологических патологий. При генерализованной миастении АТ к ацетилхолиновому Рц обнаруживают у 75% пациентов с myasthenia gravis, при только окулярной форме — у 50–60%.

У больных с тимомами обнаруживают АТ не только к Рц для ацетилхолина, но также АТ к актину, a–актинину, миозину, Рц для рианодина (кальциевый канал в саркоплазматическом ретикулуме поперечнополосатых мышц). Обнаружение АТ к Рц для рианодина коррелирует с наиболее тяжёлыми клиническими формами myasthenia gravis. В стационаре возможно проведение миастенической пробы.

Миастеническая диагностическая проба — у больных с myasthenia gravis после подкожного введения неостигмина метилсульфата (прозерин, 0,5–1,0 мл 0,05% р-ра) через 20–30 мин мышечная слабость временно уменьшается, затем поражённые мышцы вновь слабеют.

Лечение: ингибиторы ацетилхолинэстеразы, тимэктомия, ГКС, иммунодепрессанты. При применении ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмин метилсульфат, пиридостигмина бромид) требуется подбор доз в стационаре, поскольку побочные эффекты излишней стимуляции мускариновых Рц представляют проблему и нуждаются в тщательной коррекции (тошнота, спазмы в животе, диарея, излишнее слюно- и потоотделение). Глюкокортикоиды, а также иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид) у некоторых пациентов дают улучшение. Следует избегать применения по другим показаниям (например, анестезии) препаратов, усугубляющих синдром миастении (панкурония бромид, хинидин, прокаинамид, аминогликозиды, местные анестетики, b–адреноблокаторы).

Прогноз. Ещё 30 лет назад от myasthenia gravis умирал каждый 4-й больной. Риск летального исхода максимален в течение 1–го года после постановки диагноза. Если человек переживает этот срок без признаков быстрой прогрессии, то прогноз благоприятен. Если в первые 2 года после манифестации произведена тимэктомия, то у некоторых пациентов достигается перманентная ремиссия. Если в течение 7 лет заболевание при любом способе лечения не выходит в «режим» быстрой профессии, то риск тяжёлого релапса невелик.