АНАМНЕЗ. Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.

Зав.кафедрой: профессор, д.м.н. Заваденко Николай Николаевич

Преподаватель: профессор Бембеева Раиса Цеденкаевна

История болезни

Ф.И.О.: Тимофеев Роман Алексеевич

Возраст: 1 год, 2 мес.

Дата поступления в стационар: 13.10.2013

Дата курации: 11.11.2013

Куратор: студентка 4 курса,

Московского факультета, 442В группы,

Поломошнова Мария Андреевна

Москва 2013

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ребенка: Тимофеев Роман Алексеевич

Дата рождения: 04.09.2012

Возраст: 1 год, 2 мес.

Пол: мужской

Постоянное место жительства: Россия, Чукотский АО, Иультинский р-н, Рыкрайпий с, ул.Мира, 18-8.

Сведения о родителях: Мать – Киселева Мария Викторовна

Группа крови и резус принадлежность:

Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: ранее не выявлено

Дата поступления в стационар: 13.10.2013

Дата курации студентом: 11.11.2013

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Последствия перинатального повреждения головного мозга. Гидроцефалия. Порок развития головного мозга.

Осложнения осн.заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: острый гнойный аденоидит.

АНАМНЕЗ

Жалобы при поступлении: жалоб на момент поступления мама не предъявляла. Плановая госпитализация.

История настоящего заболевания:

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с ОРВИ и повышением температуры во втором триместре, болезнью Альберта (тендовагинит ахилового сухожилия). Роды на 40 неделе, физиологические, воды светлые.

При рождении масса 2930г, длина 52см, по Апгар 8/9 баллов, однократное обвитие пуповиной. Перинатальный период протекал без особенностей, выписан на 5 сутки.

В ноябре 2012 года ребенок был госпитализирован по месту жительства с жалобами на частые срыгивания, задержку стула до 3 дней в течение месяца. Был выписан с диагнозом: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, ранний восстановительный период, гипертензионный-гидроцефальный синдром. Окклюзионная гидроцефалия на уровне сильвиева водопровода. При осмотре был выражен симптом грефе, окружность головы 38.2, усиление сосудистого рисунка, б.р. 2х2, не выбухал. По данным КТ от 03.11.12: изменений в костях нет, слева в базальных отделах лобных долей гиподенсивные очаги общим размером 22х7х7 мм, плотностью 24ЕдН, выше корковая атрофия с расширением субарахноидального пространства до 26х6х20 мм. Третий желудочек - 6 мм, тела - 13 мм, индекс передних рогов 33 (норма 29/8) мм. Четвертый желудочек не расширен. Водопровод сужен до 1 мм. Субарахноидальные пространства в конвектиальных отделах расширены слева до 3-6 мм, справа до 3-4 мм. Заключение: гиподенсивные очаги, корковая атрофия левой лобной доли. Внутренняя (окклюзивная?) гидроцефалия. Офтальмолог: калибр сосудов неравномерный, артерии сужены с извитостью, вены полнокровны. Диск зрительного нерва с четкими контурами, бело-серого цвета по периферии, овальной формы, с косым восхождением. Был назначен актовегин, диакарб, аспаркам. Срыгивания сохранялись до 6 мес.

Формула развития: голову начал держать в 5 мес, сидеть в 8 мес, попытки самостоятельной ходьбы с 12 мес, первые слова с 12 мес.

Большой родничок закрылся в 5-6 мес.

Наследственный анамнез: в 14 лет мать перенесла перетонит, оперирована по поводу абсцесса печени. Дед по линии матери невысокого роста. Отец в детстве внешне похож на ребенка.

На момент поступления препаратов не получает.

Аллергические реакции: ранее не отмечались.

Вскармливание: естесственное, и прикорм введен по возрасту.