Введение 4 page

При осмотре: кожа бледная, пастозность лица, на щеках и на разгибательных поверхностях рук гиперемия, струп, расчесы. Миндалины увеличены до II размера, температура тела 36,8 С. Масса тела 12,7 кг, длина 98 см.

1.К какой группе здоровья можно отнести данного ребенка?

2.Дайте характеристику данной группы здоровья.

3. Подлежит ли ребенок Д наблюдению.

4. Какие санатории можно рекомендовать ребенку.

5. Назовите основные функциональные обязанности участкового педиатра.

Задача 4.

Ребенок 2,5 лет, посещает детское дошкольное учреждение с 2-х лет. Растет и развивается соответственно возрасту. Редко болеет ОРВИ, перенес острый простой бронхит в возрасте 10 месяцев, имеет легкую железодефицитную анемию.

1.К какой группе здоровья можно отнести данного ребенка?

2. Дайте характеристику данной группы здоровья.

3.Назовите основные направления организации медицинского обеспечения дошкольников.

4. Назовите критерии здоровья.

5.Диспансеризация детей с анемиями.

Задача 5.

Ребенок 2-мес., от 4 беременности и родов, живет с матерью и тремя братьями в коммунальной, не благоустроенной квартире, семья занимает комнату 18 кв.м., отец находится в местах лишения свободы, мама не работает, курит, употребляет алкоголь. Ребенок родился с массой 2700, длиной 48 см.. Вскармливание искусственное, неправильное.

1.К какой группе здоровья можно отнести данного ребенка?

2. Назовите критерии здоровья.

3. Назовите показатели нервно-психического развития детей первого года жизни, как критерий оценки здоровья.

4. Перечислите основные задачи детской поликлиники.

5. Как часто должен осматриваться участковым педиатром в поликлинике здоровый ребенок первого года жизни.

Задача 6.

Наташа Л., 3 года поступила в клинику с жалобами на повышение t до 39°С, слабость, рвоту, боли в животе, частые болезненные мочеиспускания.

Объективно: бледная, небольшая пастозность век. АД 80/45 мм.рт.ст. Положительный симптом XII ребра с обеих сторон. Из анамнеза известно, что девочка перенесла корь, скарлатину, 2 раза болела пневмонией. У матери девочки нефроптоз, пиелонефрит.

Ан. крови: эр - 3,1 ´ 10 ¹² /л Нв - 92 г/л ц.п.- 0,75 л - 13,1 ´ 10 ⁹/л э - 6 % п - 4 % с - 65 % л - 21 % м - 4 % СОЭ - 40 мм/час.

Ан. мочи: белок - 0,06 г/л л - покрывают все поля зрения, эр - ед в п/зр., соли - оксалаты ++. Посев мочи: выделен патогенный стафилококк (1500000 микроб.тел/мл) чувствительный к ампициллину

Экскреторная урограмма: деформация лоханок и чашечек, справа шейки чашечек спазмированы. В стационаре выставлен диагноз - Острый пиелонефрит, активная стадия. Железодефицитная анемия.

1. Как долго должен наблюдаться в поликлинике ребенок?

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3.Задачи диспансеризации в поликлинике при болезнях почек?

4. Принципы диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите?

5.Перечислите показатели качества диспансеризации.

Задача 7.

Госпитализирован мальчик 12 лет. В анамнезе - частые ОРВИ, отит. В 9 лет после ангины впервые выявлены изменения в моче: следы белка, микрогематурия. После обнаружения умеренного повышения экскреции уратов заболевание расценилди как дисметаболическую нефропатию. В дальнейшем появились вялость, головные боли. К врачу не обращались.

Доставлен в стационар врачом неотложной помощи на седьмой день от начала ОРВИ в связи с резким ухудшением состояния: резкая слабость, головокружение, головная боль, бледность, холодный пот, тремор рук, рвота, пастозность лица и голеней, АД 150/110 мм рт.ст, олигурия, макрогематурия. В анализах мочи выявлена протеинурия 3,3 г/л, эритроциты покрывают все поля зрения. В стационаре выставлен диагноз - Хронический гломерулонефрит смешанная форма. Острая почечная недостаточность

1.Нуждается ли ребенок в Д наблюдении после выписки из стационара?

2.Каковы причины ухудшения состояния?

3.Как часто проводится осмотр ребенка?

4.Как часто необходимо проводить лабораторные обследования.

5. Что является противопоказанием для направления больного с ХГН на санаторно-курортное лечение?

Задача 8.

Девочка 11 лет поступила в детское отделение с жалобами на общую слабость, головную боль, отечность лица, утомляемость. БолееТ гломерулонефритом на протяжении 6 лет, трижды лечилась в стационаре. Последнее ухудшение наступило 2 недели назад на фоне перенесенной ОРВИ. Объективно: правильного телосложения, длина 146 см, масса тела 36 кг, кожа чистая, бледная. Отмечается отечность лица, особенно век. В легких перкуторно ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Границы сердца возрастные. Тоны сердца звучные, на верхушке и 5 точке нежный систолический шум, акцент 1 тона на легочной артерии, АД 140/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Сознание ясное.

Анализ крови: эр. 3,9 х 10 12/л, Нв 115 г/л, лейк. 8,5 х 10/9, э-2%, с-58%, л-26%, м-8%, СОЭ 15 мм/ч, остаточный азот 28,5 ммоль/л, холестерин 5,5 ммоль/л, общий белок 60 г/л. Анализ мочи: белок 1,3 г/л, эритроциты выщелоченные и неизмененные в большом количестве, лейкоциты 3-4 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в п/зр., проба Зимницкого: отн.плотность мочи 1010-1013-1016-1017-1014-1018-1019-1014. Дневной диурез 450 мл, ночной –200 мл. Клиренс по эндогенному креатинину 70 мл/мин. В стационаре выставлен диагноз - Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, активная стадия, ХПН

1.Нуждается ли ребенок в диспансерном наблюдении, после выписки из стационара?

2. Подлежит ли ребенок снятию с учета при условии длительной клинико-лабораторной ремиссии?

3.Укажите основные направления Д наблюдения.

4.Назовите основные функциональные обязанности участкового педиатра.

5.Перечислите показатели эффективности диспансеризации.

Задача 9.

Девочка 10 лет жалуется на боли в животе около пупка, в эпигастральной и пилородуоденальной области. Боли поздние и голодные, тупые, ноющие, продолжительностью до 2 часов. Больна в течение года. Сезонность болей неотчетлива.

Наследственность: у матери – хронический гастродуоденит, у дедушки по материнской линии – язвенная болезнь ДПК. В полуторамесячном возрасте был стафилококковый энтероколит, по поводу которого получала антибиотики. Искусственное вскармливание с 4 мес. В 6 и 8 лет – кишечная инфекция неясной этиологии, лечили ампициллином без контроля врача. Страдает аллергодерматозом с пищевой сенсибилизацией (цитрусовые, шоколад, рыба). Режим питания не соблюдает («бутербродное питание»). Ребенок посещает английскую школу, занимается музыкой и живописью. Часто пропускает уроки физкультуры. В стационаре выставлен диагноз - Хронический гастродуоденит, фаза обострения.

1.Как должен наблюдаться ребенок после выписки из стационара?

2. При поражении органов пищеварения Д наблюдению подлежат дети?

3.Перечислите факторы риска развития патологии ЖКТ у ребенка.

4. Как долго проводится диспансерное наблюдение за больным с хроническим гастритом?

5. Перечислите основные задачи детской поликлиники.

Задача 10.

Мальчик 1 года, поступил в клинику с жалобами на бледность, похудание, плохой аппетит, вялость. Ребенок от 2 -ой беременности, протекавшей с анемией, родился в срок. С 3-х месяцев находится на смешанном вскармливании (докорм смесью "Малютка"), с 5-ти месяцев получает манную кашу. С 6-ти мес. кормится преимущественно кашами и овощным пюре. Фрукты и ягоды не получает из-за проявлений аллергодерматоза. Страдает дисбактериозом кишечника. В возрасте 4 и 8 мес. перенес острую кишечную инфекцию, в 3 мес.- ОРВИ. Профилактика рахита не проводилась. Не ходит, первые зубы прорезались в 11 мес.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести, бледен, вял. Кожа сухая, масса тела 8 кг. Пульс 110 в/мин, тоны сердца приглушены, на верхушке - функциональный шум.

ОАК: Эр.- 1,86 х 10 /л, гемоглобин 48г/л, ц.п.0,9, ретикулоциты 8%, Лейк.- 10 х 10 /л, э 3% Б- 1%, п/я- 2%, с/я- 25%, л- 63%, м- 6%, СОЭ- 22мм/ч, микроцитоз +++, гипохромия +.

1.О чем можно думать?

2.Укажите план дополнительного лабораторного обследования.

3. Назначьте питание ребенку с ЖДА.

4.Укажите критерии эффективности лечения.

5.Диспансеризация детей с анемией.

Эталоны ответов к ситуационным задачам
Пропедевтика детских болезней. Поликлиника

Эталоны ответов по теме: Физическое и психомоторное развитие

Эталон ответа к задаче 1:

1. Показатели физического развития при рождении соответствуют долженствующим.

2. Физическое развитие - (длина тела располагается между 25 и 75 центилем (зона средних величин), масса тела располагается между 25 и 75 центилем (зона средних величин), окружность груди располагается между 25 и 75 центилем (зона средних величин), окружность головы располагается между 25 и 75 центилем (зона средних величин)) – среднее, гармоничное (разница между коридорами 0).

3. Методы оценки физического развития - эмпирические формулы, сигмальных отклонений, центильные таблицы.

4. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

5. Критерии оценки биологического возраста – пропорции тела, зубная формула, костный возраст, психомоторное развитие.

Эталон ответа к задаче 2:

1.Физическое развитие мальчика 6-ти лет среднее, гармоничное (разница между коридорами 0).Длина тела 113,8 см (располагается 25 и 75 центилем – зона средних величин), масса тела 19,8 (располагается между 25 и 75 центилем – зона средних величин), окружности груди 56,2 см – между 25 и 75 центилями).

2.Период дошкольного возраста – характеризуется более медленным увеличением массы, первое физиологическое вытяжение, начало замены молочных зубов, достижение иммунной системы определенной зрелости, значительное улучшение памяти, совершенствование речи, появление различий в поведении детей разного пола, появление сдерживания эмоций. К концу данного периода по уровню интеллекта, развитию речи, произношению звуков родного языка, развитию моторики, в том числе и тонкой моторики пальцев рук, ребенок готов к обучению в школе.

3. Оценку антропометрических показателей можно проводить: параметрическим (сигмальным) методом, методом регрессивного анализа, методом ориентировочных расчетов (эмпирические формулы).

4. Акселерация – ускорение роста и развития детей во всех возрастных периодах - результат сложного взаимодействия экзо - и эндогенных факторов: изменение генотипа из-за большой миграции населения и появления смешанных браков, изменившийся характер питания, климатических условий, научно-технический прогресс и его влияние на экологию.

5. Генетические факторы (более 100 генов регулируют синтез факторов роста и развития – определяют темп роста, конечный предел роста). Гормональные факторы (СТГ и другие гормоны (тиреоидные, половые, инсулин) – СТГ – основной гормон роста. В пубертатном периоде важное значение имеет влияние половых гормонов на СТГ). Средовые факторы (алиментарный – белково-калорийная недостаточность, дефицит витаминов, аминокислот, кальция нарушают процессы роста); климатические и географические условия (жаркий климат и высокогорье тормозят процессы роста и ускоряют созревание); условия жизни (соблюдение режима эмоциональных и физических нагрузок, достаточный сон – условия хорошего роста ребенка); заболеваемость (хронические и тяжелые острые заболевания тормозят рост ребенка).

Эталон ответа к задаче 3:

1. Ориентировочный возраст ребенка 4 месяца

2. Наследственность, экологическая обстановка, где живут родители, профессиональные вредности, вредные привычки, различные заболевания родителей, течение беременности, родов, вскармливание, режим дня ребенка, заболевания ребенка, культура воспитания и уход.

3. Красный стойкий дермографизм указывает на снижение сосудистого тонуса и возможную ваготонию

4. АФО- крупные извилины и борозды хорошо выражены, имеют небольшую глубину и высоту; мелкие (третичные) постепенно формируются в течение первых лет жизни. Клетки серого вещества, проводящие системы полностью не сформированы. Количество нервных клеток больших полушарий после рождения не увеличивается, происходит их рост и дифференцировка (особенно интенсивно в первые 6 лет жизни). Отсутствует полная миелинизация пирамидных путей и черепных нервов. Дендриты короткие, малоразветвленные. Недостаточно развит мозжечок и неостриатум. В коре головного мозга преобладают процессы торможения. Отсутствует анализаторная и условно-рефлекторная деятельность. Функциональное преобладание таламо-паллидарной системы. Спинной мозг заканчивается на уровне L_III.

5. Мышечный тонус у детей первых месяцев жизни определяют с помощью пробы на тракцию – ребенка нужно взять за запястья и потянуть на себя. При этом руки у него слегка разгибаются в локтевых суставах, затем разгибание прекращается, и ребенок всем телом подтягивается к рукам.

Эталон ответа к задаче 4:

1. Ориентировочный возраст ребенка 1 год

2. Врожденные безусловные рефлексы – поисковый, сосательный, ладонно-ротовой (Бабкина), хватательный (Робинсона), Моро (2 фазы), Галанта, Переса, Опоры и автоматической походки, защитный, ползания.

3. Мышечный тонус у детей старшего возраста исследуют, определяя сопротивление мышц, возникающее при пассивных движениях.

4. Синдром гиповозбудимости характеризуется сниженной двигательной и психической активностью ребенка, длительным латентным периодом возникновения всех рефлексов (в том числе и врожденных), гипорефлексией, мышечной гипотонией

5. Мышечная дистония характеризуется чередованием гипотонии и гипертонии: в покое выражена общая гипотония, но при движении мышечный тонус резко возрастает.

Эталон ответа к задаче 5:

1. Ориентировочный возраст ребенка 1год 6 месяцев

2. Громкий крик, длительный сон, полусогнутое положение рук и ног (эмбриональная поза), наличие атетозоподобных движений, гипертония в группе сгибателей, наличие врожденных безусловных рефлексов новорожденных.

3. При исследовании двигательной сферы определяют – положение тела, координацию движений (как при осмотре, так и при проведении координаторных проб – пальценосовой, пяточноколенной). Оценивают умение ребенка держать голову. Сидеть, ходить, выполнять мелкую ручную работу, играть в подвижные игры.

4. Синдром гипервозбудимости характеризуется двигательным беспокойством, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, усилением врожденных рефлексов, снижением порога судорожной готовности. Он нередко сочетается с повышенным мышечным тонусом, быстрой нервно-психической истощаемостью.

5. Мышечная гипертония характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, ограничением двигательной активности.

Эталон ответа к задаче 6:

1. Нет. Длительный сон (21-22 часа в сутки) – физиологическая особенность новорожденного.

2. Сосательный.

3. Хорошо берет грудь, сосет активно.

4. Положить ребенка на живот. При наличии защитного рефлекса ребенок повернет голову в сторону.

5. Указание, что ребенок громко кричит, хорошо берет грудь, при осмотре обращают внимание на спонтанную двигательную активность, имеется ли гипертония в группе сгибателей и характерная для новорожденного поза, выражены ли безусловные рефлексы.

Эталон ответа к задаче 7:

1. Возрастная группа 10 лет, т.к. ребенку 9 лет 6 месяцев 9 дней.

2. Оценка по центильным таблицам.

Оценка: Физическое развитие среднее, т.к. длина тела укладывается в зону средних величин; гармоничное, т.к. разница коридоров не превышает 1, т.е. масса соответствует длине тела.

3.Определение соматотипа: 5 (длина тела) + 4 (масса тела) + 4 (окр. груди) = 13. Мезосоматотип.

Другим методом: оценки всех антропометрических показателей находятся в 4 и 5 коридорах, поэтому у девочки мезосоматотип, т.е. средние темпы роста.

4. Оценка по эмпирическим формулам

Оценка:. Физическое развитие среднее, т.к. длина тела средняя, гармоничное, т.к. масса и длина тела находятся в одной оценочной категории (соответствуют возрасту).

5. Акселерация - результат сложного взаимодействия экзо - и эндогенных факторов: изменение генотипа из-за большой миграции населения и появления смешанных браков, изменившийся характер питания, климатических условий, научно-технический прогресс и его влияние на экологию и т.д.

Эталон ответа к задаче 8:

1. Возрастная группа 5 ½ лет, т.к. ребенку 5 лет 6 месяцев 2 дня.

2. Оценка по центильным таблицам.

Оценка: Физическое развитие среднее, т.к. длина тела средняя, гармоничное, т.к. разница коридоров не превышает 1, т.е. масса соответствует длине тела.

3. Оценка по эмпирическим формулам

Оценка: Физическое развитие среднее, т.к. длина тела средняя, гармоничное, т.к. масса и длина тела находятся в одной оценочной категории.

4. Масса тела по длине располагается в зоне средних величин (между 25 и 75 центилем, 3-5 коридор)

5. Для оценки физического развития используют методы – соматоскопический (визуальная оценка типа конституции, пропорциональности телосложения); соматометрический (антропометрический) – измерение и оценка основных параметров физического развития: массы тела, длины тела, окружности головы, окружности грудной клетки; физиометрический – определение с использованием аппаратуры жизненной емкости легких, измерение силы с помощью динамометрии и др.

Эталон ответа к задаче 9:

1. Возрастная группа 12 лет, т.к. ребенку 11 лет 7 месяцев.

2. Оценка по центильным таблицам

Оценка: Физическое развитие очень низкое, т.к. длина располагается в 1 коридоре (0-3 центиль). Для оценки гармоничности требуется проведение дополнительного анализа.

Фактическая масса 37 кг (8-ой коридор) – очень высокая, т.е. имеется избыток массы на рост.

Таким образом, ребенок по длине тела (1-ый коридор) и массе (8-ой коридор) относится к группе высокого риска по патологии. Оценочная группа высокого риска по патологии, необходимо углубленное обследование.

3. Оценка по эмпирическим формулам.

Оценка: Физическое развитие патологически низкое, так как рост патологически низкий, дисгармоничное, т. к. показатели длины и массы тела находятся в разных оценочных категориях. Оценка физического развития требует уточнения более объективными методами. Оценочная группа высокого риска по патологии.

4.Оценка массы тела по длине по центильным таблицам - массе соотношение длины тела к массе тела выходит за 97 центиль (7 коридор). Резко дисгармоничное за счет избытка массы тела.

5.Оценка отклонений в длине тела и массе

Расчет дефицита длины по возрасту.

Средневозрастной рост (50-й центиль) 149 см. Отмечается дефицит роста 17 см.

149 см - 100%

17 см - Х Х = (17×100):149 = 11,5%.

Т.е. отмечается умеренная задержка роста.

Расчет процентного соотношения массы по росту.

Средняя масса по росту (50 центиль) - 28 кг. Отмечается избыток массы 9 кг.

28 кг - 100 %

9 кг - Х Х = (9×100):28 = 32%.

Избыток массы составляет 32% - ожирение II степени.

Итоговая оценка: У ребенка отмечается умеренная задержка физического развития, возможно, вследствие патологических причин, и избыток массы тела (ожирение II степени). Оценочная группа высокого риска по патологии. Требуется углубленное обследование для выяснения причин отклонений физического развития.

Эталон ответа к задаче 10:

1. Возрастная группа 5 месяцев, т.к. ребенку 5 месяцев 1 неделя.

2. Оценка антропометрических показателей при рождении.

Длина 50 см (25-50 центилей, 4 коридор) – средняя.

Масса 3500 г (50-75 центилей, 5 коридор) – средняя.

Окружность головы 35 см (75-90 центилей, 6 коридор) – выше средней.

Окружность груди 34 см (50-75 центилей, 5 коридор) – средняя.

Таким образом, антропометрические показатели при рождении соответствуют средневозрастным.

Массо-ростовой индекс Тура при рождении – 3500:50 = 70, что соответствует нормальному показателю (60-80).

3. Оценка по центильным таблицам.

Оценка: Физическое развитие среднее, т.к. длина тела средняя; гармоничное, т.к. разница коридоров длины и массы не превышает 1, т.е. масса тела соответствует длине.

4. Оценка по эмпирическим формулам.

Оценка: Физическое развитие среднее, гармоничное, т. к.длина и масса тела находятся в одной оценочной категории. Оценочная группа основная, вариант нормы.

5. Признаки биологической зрелости – пропорции тела, характерные для каждого из периодов детства; Ранний возраст: развитие и исчезновение основных рефлексов новорожденного, формирование двигательных навыков, появление молочных зубов; Дошкольный возраст: появление постоянных зубов, своевременность смены молочных зубов на постоянные; младший и старший школьный возраст: развитие вторичных половых признаков, показатели динамометрии. Рентгенологические оценка по числу имеющихся точек и ядер окостенения.

Эталоны ответов по теме: Общий осмотр здорового и больного ребенка

Эталон ответа к задаче 1:

1.Подкожно-жировая клетчатка развита не достаточно (в норме: у детей 6-12 мес 1,3-1,5 см - на животе, над трицепсом -0,8-1,5 см, под лопаткой -0,6-1,2 см).

2. К рождению жировой слой хорошо развит на лице (комочки Биша-жировые тельца щеки), конечностях, груди, спине, слабо – на животе. Жировые клетки мелкие, содержат крупные ядра. У новорожденных и детей первых месяцев жизни консистенция жира более плотная, а температура плавления более высокая (за счет особенностей состава жира – большое содержание тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты); бурый жир составляет 1-3% (располагается в заднешейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желез, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов). При голодании у ребенка сначала исчезает белая жировая ткань, затем – бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни существенно уменьшается.

3.Бурая жировая ткань способствует образованию и сохранению тепла, входит в число естественных защитных механизмов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорожденного способны обеспечить защиту ребенка от умеренного переохлаждения в течение 1-2 дней.

4. Конституциональные особенности (астенический тип телосложения), недостаточное или несбалансированное питание, заболевания органов пищеварения, хронические заболевания, длительная интоксикация, психические или эндокринные заболевания.

5.Гипотрофия.

Эталон ответа к задаче 2:

1. Скрытые отеки можно заподозрить при уменьшении диуреза, ежедневной большой прибавке в массе.

2. Скрытые отеки можно определить с помощью пробы Мак-Клюра - Олдрича.

3. Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического р-ра натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря.

4. В норме у детей старше 5 лет он рассасывается за 40-60 мин. При наличии скрытых отеков время, рассасывая, увеличивается.

5. «Сердечные» отеки – локализуются на стопах, на ранних стадиях сердечной недостаточности (синдром «тесной обуви») и нижних третях голеней; нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В дальнейшем они распространяются на бедра, живот и поясничную область и могут сопровождаться водянкой полостей тела. «Почечные» отеки – в первую очередь появляются на лице (особенно заметны утром), затем на нижних конечностях и передней брюшной стенке. При них также могут возникать анасарка и водянка полостей тела.