Вопрос 52 – тетрадь

Вопрос 53 + тетрадь

Перелом — повреждение кости с нарушением ее це­лости.

Переломы бывают закрытые и открытые. При закрытых переломах костные отломки не сообщаются с внешней средой, кожные покровы не нарушены или на них могут быть поверхностные кожные ссадины. При открытых переломах повреждаются мягкие ткани и ко­жа, образуется рана, через которую костные отломки сообщаются с внешней средой и могут быть инфициро­ваны.

По локализации переломы подразделяются на эпифизарные (внутрисуставные), когда повреждается эпифиз кости, диафизарные, когда повреждается средняя часть кости, и метафизарные (около­суставные). Переломы костей с уцелевшей надкостницей, часто встречающиеся у детей, называют поднадкостничными.

При переломах нарушается целость кости на всем ее поперечнике. Может быть неполный перелом (трещина), если нарушение целости кости не захватывает всего ее диаметра. В зависимости от механизма повреж­дения и места приложения травмирующей силы пере­ломы бывают поперечные, спиральные, косые, вколо­ченные, оскольчатые.

Виды переломов:

1— поперечный,

2 — вколоченный;

3 — спиральный;

4 — оскольчатый

Поперечные переломы появляются при прямом ударе по кости, например при ударе бампера автомоби­ля по нижним конечностям. Спиральные переломы часто возникают при скручивающем действии механи­ческой силы, косые - при сгибательном механизме травмы. Вколоченные переломы характеризуются вклинением одного отломка кости в другой, происходят при спрыгивании с большой высоты. Оскольчатыми называются переломы, при которых образуется один или несколько осколков кости; они могут возни­кать при разных механизмах травмы.

Переломы часто сопровождаются смещением отлом­ков. Это зависит от направления действия травмирую­щей силы и рефлекторного сокращения мышц в ответ на полученную травму. Вторичные смещения отломков кости возможны при неправильной транспортировке пострадавших.

Клиническая картина. При обследовании больного необходимо обратить внимание на положение туловища и травмированной конечности. При наличии перелома положение бывает вынужденным — поражен­ный с помощью здоровой конечности стремится умень­шить нагрузку на поврежденную конечность, при пере­ломе ключицы, плеча здоровой рукой поддерживает травмированную и т. д.

Важным клиническим признаком перелома является нарушение функции опороспособности. Боль усилива­ется при осевой нагрузке на конечность. Деформация области перелома и укорачивание конечности свиде­тельствуют о переломе со смещением отломков. Для пе­реломов трубчатых костей характерны патологическая подвижность отломков кости и ощущение крепитации под руками оказывающего помощь. Однако специально выявлять патологическую подвижность и крепитацию нельзя: это может вызвать повреждение сосудов и нер­вов и ухудшить состояние пострадавшего. Нарушение функций конечности и усиление болей при осевой на­грузке всегда бывают и при переломах без смещения от­ломков кости, и при неполных переломах. При откры­тых переломах из раны могут выступать отломки кости. Тяжелые переломы могут сопровождаться развитием шока, и судьба пораженных во многом зависит от свое­временности и правильности оказания им первой меди­цинской помощи.

Лечение Первая медицинская помощь при пере­ломах направлена на снятие болей и обеспечение покоя поврежденной конечности. Кроме того, при открытых переломах нужно остановить кровотечение и предотвра­тить инфицирование раны.

Для купирования болей и предотвращения развития шока пострадавшему вводят ненаркотические, а при не­обходимости — и наркотические анальгетики. При от­крытом переломе на рану накладывают асептическую повязку. Отломки кости, выступающие из раны, нельзя погружать в рану, их закрывают асептической повязкой.

Артериальное кровотечение при открытых переломах останавливают наложением жгута.

Важным мероприятием профилактики шока при пе­реломах является иммобилизация отломков кости — создание их неподвижности и обеспечение покоя. К иммобилизации прибегают при переломах костей, по­вреждениях суставов, нервов, сосудов, обширных по­вреждениях мягких тканей. Иммобилизация бывает транспортная и лечебная.

Диагностика. Окончательный диагноз перелома устанавливают после эвакуации пораженного в лечебное учреждение. При этом выясняют обстоятельства и меха­низм получение перелома, которые обычно бывают ти­пичными. Для уточнения диагноза пользуются рентге­нологическими, ультразвуковыми и другими методами.

В лечебном учреждении лечение больного осуществ­ляют, основываясь на принципах оказания неотложной хирургической помощи. При необходимости в первую очередь выполняют реанимационные мероприятия, а затем выводят больного из шока, проводят профилакти­ку и лечение раневой инфекции.

Все лечебные мероприятия (репозиция отломков, иммобилизация и др.) обеспечиваются обезболиванием. Боли вызывают рефлекторное сокращение мышц, что удерживает отломки в смещенном положении и препят­ствует их репозиции. Для обезболивания обычно вводят в место перелома 20—40 мл 1—2% раствора новокаина. Реже применяют футлярную, проводниковую анестезию или наркоз.

После точной репозиции отломки должны находить­ся в обездвиженном состоянии до полного сращения, что достигается иммобилизацией.

С целью профилактики атрофии мышц, остеопороза и улучшения кровообращения лечение переломов долж­но сопровождаться применением функциональных со­кращений и расслаблений мышц и суставов конечности, часть которой иммобилизована.

Основными способами лечебной иммобилизации при переломах костей являются гипсовая повязка, каркасное вытяжение, оперативный остеосинтез внутренними фик­саторами, наружный остеосинтез с помощью дистракци-онно-компрессионных аппаратов. Каждый из этих спосо­бов имеет свои положительные и отрицательные стороны, и в процессе лечения они дополняют друг друга.

При лечении применяют средства, усиливающие об­мен веществ (ретаболил, неробол, кальцитонин и др.), витаминотерапию.

При проведении транспортной иммобилизации или шинирования необходимо соблюдать следующие правила:

* конечности придают нормальное физиологическое положение, а если это невозможно, то близкое к нему, при котором она меньше травмируется;

* шина должна фиксировать два сустава (выше и ниже перелома), а при переломах плеча и бедра — три сустава;

* при открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку и фиксируют конечность в том положении, в котором она оказалась при по­вреждении; репозицию отломков не проводят, в рану их не погружают;

* при закрытых переломах одежду с больного не снимают;

* нельзя твердую шину накладывать непосредствен­но на голое тело, предварительно на шину нужно положить мягкую прокладку (вату, мягкую ткань);

* осторожно поддерживают поврежденную конеч­ность при перекладывании пострадавшего с носилок.

Неправильная иммобилизация может вызвать допол­нительную травму и ухудшить состояние больного.

Транспортная иммобилизация при повреждении верх­них конечностей. При переломе плечевой кос­ти в верхней трети руку сгибают в локтевом сус­таве под острым углом так, чтобы кисть закрыла сосок противоположной стороны. Несколько наклоняют туло­вище в сторону поврежденной конечности, в подмы­шечную ямку с этой стороны кладут ватно-марлевый валик и фиксируют его с помощью бинта к грудной клетке. В таком положении предплечье подвешивают на косынке, а плечо прибинтовывают к туловищу.

При переломах плеча в средней трети иммобилизация проводится с помощью проволочной лестничной шины. Шину предварительно обкладывают ватой и модулируют по неповрежденной конечности больного. При этом шина должна фиксировать плече­вой и локтевой суставы. На расстоянии, равном длине предплечья больного, шину сгибают под прямым углом, а второй конец шины пригибают сверху спины. В под­мышечную ямку кладут ватно-марлевый валик, фикси­руют его, на отмодулированную шину укладывают по­врежденную конечность и фиксируют ее к шине, а ши­ну к туловищу бинтами.

При локализации перелома плечевой кости в нижней трети шину модулируют так, чтобы она доходила до пястно-фаланговых сочленений. Наклады­вают ее в такой же последовательности, как и при пере­ломе средней трети плеча.

При пользовании фанерной шиной иммобилизацию переломов плеча проводят наложением ее по внутрен­ней стороне плеча и предплечья. С помощью бинта ши­ну фиксируют к плечу, локтевой области, предплечью, кисти. Оставляют свободными только пальцы. При ис­пользовании для этой цели подручных средств (дощечки, ветки дерева, пучки соломы и др.) шиниро­вание проводят по внутренней и наружной сторонам плеча. При этом верхний конец шины с внутренней стороны должен доходить до подмышечной ямки, верх­ний конец шины с наружной стороны должен выступать за плечевой сустав, а нижние концы наружной и внут­ренней шин — за локоть. После наложения шины фик­сируют к плечу выше и ниже места перелома. Пред­плечье подвешивают на косынке.

При переломах предплечья для иммобилиза­ции отломков необходимо исключить движения в лок­тевом и лучезапястном суставах. С этой целью пользу­ются проволочными лестничной и сетчатой шинами, которые выгибают желобом и обкладывают мягкой под­стилкой. Шину накладывают от середины плеча до пя-стно-фаланговых сочленений по наружной стороне ко­нечности. Локтевой сустав должен быть согнут под пря­мым углом, кисть несколько разогнута и приведена к животу. В ладонь кладут тугой валик, шину фиксируют бинтом к конечности, предплечье подвешивают на ко­сынке. При использовании для этой цели фанерной шины на нее кладут слои ваты для исключения пролежней.

При травмах области лучезапястного сустава и пальцев кисти пользуются проволочными лест­ничной и сетчатой шинами, которые модулируют в виде желоба, а также фанерными шинами. Шину предвари­тельно обкладывают ватой и накладывают с ладонной стороны от концов пальцев до локтя. При сильном по­вреждении дополнительно накладывают шину и с тыль­ной стороны, кисти придают удобное физиологическое положение, в ладонь вкладывают тугой валик, шину фиксируют к руке с помощью бинта, оставляя свобод­ными кончики пальцев для контроля за кровообраще­нием в поврежденной конечности.

Транспортная иммобилизации при травмах нижних ко­нечностей. При переломах бедра иммобилизовать нужно тазобедренный, коленный и голеностопный сус­тавы. Для этой цели применяется стандартная шина Дитерихса, которая позволяет фиксировать эти суставы с одновременным вытяжением конечности. Шину состав­ляют две деревянные раздвижные планки длиной 1,71 и 1,46 м и шириной 8 см, деревянная подставка под стопу для вытяжения и палочка-закрутка со шнуром. Более длинную планку накладывают по наружной поверхности бедра от подмышечной ямки, более короткую - - по внутренней стороне от промежности. Обе планки раз­движные, и им можно придать любую длину в зависи­мости от роста пораженного. Дистальные концы пла­нок соединяются поперечной дощечкой. К стопе фик­сируют бинтом подставку, к которой прикреплен шнур от закрутки. Обе планки с помощью ремней или бинтов фиксируют к туловищу, конечности и между собой. Вы­тяжение конечности производят с помощью шнура-закрутки, который идет от подставки под стопу через соединительную дощечку раздвижных планок

Нельзя накладывать шину Дитерихса при переломах бедра с одновременным повреждением лодыжек, голе­ностопного сустава и стопы.

Для иммобилизации при переломах бедра можно пользоваться и лестничными шинами. Для этого берут три шины, две из них связывают по длине от подмы­шечной ямки до подошвы стопы с учетом сгибания ее к внутренней стороне стопы. Третья шина накладывается по задней поверхности конечности от ягодичной склад­ки до кончиков пальцев стопы. При достаточном коли­честве шин можно наложить четвертую шину — от про­межности до внутреннего края стопы. Предварительно проволочные шины перед использованием обкладывают ватой, которую фиксируют бинтом или иным мягким материалом.

При отсутствии стандартных шин иммобилизацию при переломах бедра можно выполнить различными подручными средствами (палки, доски, лыжи и т. д.) или применить аутоиммобилизацию — прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Иммобилизацию пере­ломов бедра можно произвести также и фанерными шина­ми в такой же последовательности, как и лестничными.

При переломах голени иммобилизация отлом­ков может производиться стандартными проволочными лестничными, фанерными шинами или с помощью подручных импровизированных средств. При наличии стандартных шин лестничная шина модулируется по контурам конечности, обертывается ватой или иным мягким материалом и накладывается по задней поверх­ности конечности от ягодичной складки с дополнением двух фанерных шин по сторонам. При наложении шин помощник оказывающего помощь осторожно поднимает поврежденную ногу, плавно оттягивая ее за пятку. Ши­ны должны фиксировать коленный и голеностопный суставы. После наложения шины прибинтовывают к конечности.

Транспортная иммобилизация при травмах костей та­за. Пострадавшего укладывают на жесткие носилки в положении на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и слегка разведенными в стороны нижними конечностями. Под коленные суставы подкла­дывают валик в виде свернутой подушки, одежды или одеяла.

Вопрос 54 + распечатка

Черепно-мозговая травма — механическое поврежде­ние черепа и головного мозга. Все черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые.

Закрытые черепно-мозговые травмы — это поврежде­ния, при которых не нарушается целость мягких покровов черепа или имеются раны мягких тканей, но сохра­няется замкнутость внутричерепной полости.

Закрытые черепно-мозговые травмы могут сопровож­даться трещинами костей свода черепа, расхождением его швов. В соответствии с клинической и патофизиологи­ческой классификацией закрытые черепно-мозговые травмы делятся на сотрясение головного мозга, ушибы мозга и сдавливания мозга.

По тяжести повреждения закрытые черепно-мозговые травмы делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. К легким черепно-мозговым травмам отно­сят сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, к травмам средней тяжести — ушиб головного мозга средней тяжести, к тяжелым травмам — тяже­лый ушиб и сдавливания головного мозга.

Состояние пострадавшего оценивают на основе кар­тины сознания, степени нарушения жизненно важных функций и наличия очаговых неврологических симпто­мов. При этом в зависимости от тяжести травмы созна­ние может быть ясным при легком поражении, может быть оглушение при травмах средней тяжести и может быть сопор и кома при тяжелых травмах.

Клиническая картина. Сотрясение головного мозга — легкая и функционально обратимая черепно-мозговая травма. Характеризуется кратковременной (до 30 мин) потерей сознаний, кратковременным голово­кружением, тошнотой, рвотой, потливостью, замедлени­ем или учащением пульса, нистагмом, непродолжитель­ностью неврологических симптомов.

Ушиб ~ более тяжелая форма повреждения головного мозга, характеризующаяся появлением очагов кровоиз­лияния и деструкции мозговой ткани, а иногда и тре­щин свода черепа. Развивается в результате приложения травмирующей силы. Ушибы головного мозга могут быть легкой, средней и тяжелой формы.

Ушибы легкой формы характеризуются не­сколько большей продолжительностью потери сознания, чем при сотрясении головного мозга, наличием невро­логических симптомов, которые не исчезают в течение недели после травмы. Типичным симптомом является наличие кровоизлияния под паутинную оболочку го­ловного мозга, которое нередко сочетается с переломом костей свода черепа. Могут возникать расстройства чув­ствительности, параличи конечностей, нарушения речи.

Ушибы средней тяжести характеризуются более глубокой и продолжительной потерей сознания (до 4—6 ч), развитием более устойчивых неврологиче­ских симптомов, появлением пареза или паралича. Час­то сочетаются с переломами костей свода и основания черепа.

Тяжелые ушибы характеризуются более глубо­кой потерей сознания (от сопора до комы) в течение более 6 ч. В неврологическом статусе отмечаются сим­птомы, которые угрожают нарушением жизненно важ­ных функций организма.

Сдавление головного мозга развивается при переломах в результате сдавливания отломками костей черепа или гематомой при кровоизлиянии из поврежденных внут­ричерепных сосудов. Встречается при ушибах более чем в 90% случаев, сопровождается расстройством мозгового кровообращения.

Клинические симптомы могут возникать сразу после травмы или проявляться через некоторое время. Харак­терным является нарастающее нарушение сознания с быстрой декомпенсацией жизненно важных функций организма. Пульс замедляется до 40—50 ударов в мину­ту, дыхание становится неровным, шумным.

Открытые черепно-мозговые травмы — повреждения мягких тканей головы с нарушением надчерепного апо­невроза, а также костей черепа. Открытые повреждения основания черепа осложняются вытеканием мозговой жидкости из носа и ушей, кровоизлиянием под кожу в области век в виде очков и в области сосцевидных отро­стков. Открытые травмы сопровождаются опасностью инфицирования головного мозга.

Открытые черепно-мозговые травмы подразделяются на непроникающие, при которых сохраняется це­лость твердой мозговой оболочки, и проникающие, при которых повреждается твердая мозговая оболочка и образуются условия для инфицирования головного мозга. Открытые черепно-мозговые травмы чаще всего встречаются при рвано-ушибленных ранах головы и сочетаются с переломами костей черепа. При переломах костей основания черепа происходит кровотечение и вытекание мозговой жидкости из носа и ушей. Особен­но опасны проникающие ранения с повреждением твердой мозговой оболочки и мозга.

Различают линейные переломы костей черепа (трещины), неполные, вдавленные и оскольчатые. При огнестрельных ранениях могут быть дырчатые и раздробленные переломы.

Клиническая картина. При проникающих че­репно-мозговых ранениях в клинической картине раз­личают 5 периодов: начальный продолжительностью до 3 суток; период ранних реакций и осложнений — от 3— 4 суток до 3—4 недель; период исчезновения ранних ос­ложнений' и ограничения инфекционного очага — от 3—4 недель до 3—4 месяцев после ранения; период поздних осложнений — от 3—4 месяцев до 2—3 лет по­сле травмы; период отдаленных результатов.

Основным клиническим проявлением начального периода кроме общемозговых симптомов (потеря созна­ния, головные боли, тошнота, рвота) является наличие очаговых симптомов, характер которых определяется функциональными особенностями поврежденной части мозга (нарушение чувствительности, речи, парезы, па­раличи и т.д.).

Лечение. Первая медицинская помощь при че­репно-мозговых травмах состоит в быстрой эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение. Доставляют его в больницу в положении лежа на носилках, даже при са­мой кратковременной потере сознания, вызванной со­трясением или ушибом головы.

При открытой черепно-мозговой травме на месте со­бытия на рану накладывают асептическую повязку, ни­каких манипуляций на мозговой ране не производят. При выпячивании мозга из раны повязка должна его прикрывать, а не сдавливать. При кровотечении из носа и ушей нельзя затыкать их ватой или марлей — это мо­жет вызвать осложнение.

В случаях остановки дыхания и сердца применяют искусственную вентиляцию легких способом изо рта в рот или изо рта в нос и закрытый массаж сердца. Руч­ные способы вентиляции легких при таких травмах опасны — может усилиться внутричерепное кровотече­ние.

Дальнейшее лечение черепно-мозговых травм прово­дят только в специализированном лечебном учрежде­нии. Больным назначают строгий постельный режим, в случаях сотрясения и легких ушибов мозга применяют консервативное лечение. Однако в случаях сдавливания мозга обнаруженной при рентгенографии гематомой требуется срочная хирургическая операция.

Профилактика. Наряду с общими мерами пре­дупреждения травматизма (соблюдение техники безо­пасности, правил уличного движения и т. д.) особое значение имеет использование касок, защищающих го­лову при работе в шахтах, езде на мотоцикле, игре в хоккей и т. д.

Особенности черепно-мозговой трав­мы у детей. Значительно чаще, чем у взрослых, у детей бывают повреждения костей черепа. Это связано с отсутствием в костях губчатого слоя. У детей раннего возраста травмы черепа возникают при легком падении и могут протекать бессимптомно. Расстройство созна­ния — основное проявление черепно-мозговой трав­мы — встречается редко. Чаще наблюдается легкое ог­лушение, сонливость, иногда рвота. Только при ушибах головного мозга средней и тяжелой формы на фоне об­щемозговых симптомов выявляются неврологические признаки — асимметрия рефлексов, спонтанный нис­тагм, нестойкая анизокория и др. В раннем возрасте па­дение ребенка даже с небольшой высоты может вызвать образование внутричерепной гематомы без нарушения целости костей черепа. Диагностика внутричерепных гематом в раннем детском возрасте затруднена, что объясняется отсутствием потери сознания, а также тем, что родители своевременно не обращаются к врачу.

При отсутствии осложняющих перелом факторов полное восстановление костей черепа у детей происхо­дит через 1—2 года после перелома.