Задание Задание IV. Усвоение схемы ориентировочной основы действий (ООД)

Во время курации больного, а также при решении ситуационных задач Вам необходимо поставить развернутый диагноз заболевания, назначить лечение, составить план диспансерного наблюдения. Все это предполагает определенную последовательность действий, которая представлена в виде схемы ООД:

Схема ориентировочной основы действий (ООД) при курации больного

1 этап. Первичный опрос и осмотр больного.

2 этап. Выставить предварительный диагноз.

3 этап. Определить объем дополнительных методов обследования.

4 этап. Провести дифференциальную диагностику.

5 этап. Выставить окончательный развернутый диагноз.

6 этап. Определить объем необходимой терапии.

7 этап. Провести врачебно-трудовую дисциплину.

8 этап. Дать рекомендации по профилактике.

Рассмотрим каждый этап подробнее.

1 этап. Сбор анамнеза:

Основное значение в специфической диагностике Л А имеет правильно собранный аллергологический анамнез, в том числе и фармакологический анамнез. Анамнестические данные позволяют заподозрить развитие ЛА, составить опре-делённое представление об аллергене, правильно обосновать последующие этапы аллергологического обследования.

При сборе фармакологического анамнеза выясняют:

- какие ЛС принимал пациент до появления нежелательной реак­ции. Необходимо учесть все ЛС, в том числе те, которые больной принимал ранее, даже если они не вызывали нежелательных реакций.

— на какой день приема ЛС;

— путь введения препарата;

— через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция;

— в какой дозе применялся препарат;

— клинические проявления реакции;

— чем купировалась реакция;

— по поводу чего применялся препарат;

— были ли ранее реакции на ЛС;

— принимал ли после реакции препараты из этой группы;

— какие препараты принимает и переносит хорошо.

• Собирают аллергологический анамнез больного (наличие сопутствующих аллергических заболеваний, ранее отмечавшиеся аллергические реакции на другие ЛС сходной или другой химической группы, непереносимость пище­вых продуктов) и семейный аллергологический анамнез.

Анамнез жизни. Выясняют известные сопутствующие заболевания у пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на ЛС.

Физикальное обследование проводят по общепринятым правилам пропедевтики внутренних болезней. Объем клинического обследования больного зависит от сопутс­твующей патологии, жалоб больного.

Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей.

Определяют тяжесть состояния (может быть удовлетворительным или любой степени тяжести, вплоть до потери сознания при анафилактическом шоке)

Выясняют наличие лимфаденопатии (характерна для сывороточной болезни)

Выясняют наличие лекарственной лихорадки. Прекращение приема причинного препарата обычно приводит к нормализации температуры в течение 72-96 часов, что помогает подтвердить диагноз.

Кожные покровы. Выясняют наличие у больного сыпи, ангиоотека, зуда. При ЛА чаще отмечают экзантемы (до 75% всех лекарственных сыпей), уртикарии; возможны также буллы, геморрагии и другие виды сыпи.

Система органов дыхания. Выясняют наличие следующих симптомов: ринореи, заложенности носа, зуда в носу и чиханья, возможно сопровождающихся коньюнктивитом (покраснение, зуд, отек век и коньюнктивы обоих глаз, слезотечение), приступообразного кашля, приступов удушья, одышки.

2 этап. Предварительный диагноз формируется на основании жалоб и характерных клинических симптомов.

Для постановки окончательного развернутого диагноза необходим следующий этап:

3. Проведение специфической диагностики:

3.1. Провокационные тесты invivo (в период ремиссии):

— ТТЕЭЛ по А.Д. Адо (пиразолоны, НПВС, антибиотики, сульфа­ниламиды, местные анестетики);

— подъязычный тест (по показаниям);

— пероральный, или п/к, или в/м тесты с постепенным увеличением дозы препарата до полной терапевтической (по показаниям при невоз­можности замены препарата из другой группы).

—кожные тесты (капельный, аппликационный, prick-тест, скарификационный, внутрикожный);

3.2. Дополнительно применение тестов invitro, как вспомогательных методов в зависимости от вида клинических проявлений ЛА.

4.Постановка диагноза

Пример формулировки диагноза

Анафилактическая реакция на препараты пенициллинового ряда: анафилактический шок 2 степени тяжести, острое доброкачественное течение; острая крапивница, отек Квинке.

5.Определение объема необходимой терапии

Выяснить, есть ли показания к госпитализации

Госпитализация больных показана в следующих случаях:

• тяжёлое состояние больного (системные реакции, генерализованная кра­пивница, отёк Квинке угрожающей локализации, некупирующийся приступ бронхиальной астмы);

• невозможность оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение

В качестве немедикаментозного лечения рекомендуют:

• гипоаллергенную диету;

• парентеральное питание у тяжёлых больных.

Медикаментозное лечение. Тактика ведения больных с ЛА подробно приведена выше

6.Определение нетрудоспособности. Сроки нетрудоспособности составляют от нескольких дней при реакциях лёгкой степени тяжести до полной потери трудоспособности после перенесённого синдрома Лайелла с развившимися осложнениями. В отдельных случаях трудоспособность не нарушается.

Выдать больному «Паспорт больного аллергическим заболеванием», где указаны непереносимые ЛС с категорическим запретом их дальнейшего применения, а также с рекомендациями по мерам неотложной помощи в случае возникновения аллергической реакции на препараты.

7 этап. Рекомендации по профилактике. Рекомендации по первичной, вторичной и третичной профилактике изложены в основных положениях темы.