Пізній токсикоз

Профілактика пізнього токсикозу має грунтуватися на ран­ньому виявленні випадків розвитку гіпертензивного і набряково-нефротичного гестозу та запобіганні пізньому гестозу шля­хом корекції виявлених порушень гомеостазу на доклінічному етапі розвитку ускладнень. До груп підвищеного ризику відно­сять вагітних із:

1) хворобами серцево-судинної системи (гіпертонічна хво­роба, вади і хвороби серця, артеріальна гіпотензія); печінки і жовчовивідних шляхів; нирок; органів системи дихання; цен­тральної і вегетативної нервової систем; ендокринної системи (цукровий діабет, ожиріння);

2) токсоплазмозом, лістеріозом;

3) професійними та побутовими шкідливостями;

4) обтяженим акушерським і гінекологічним анамнезом (наявність токсикозу при попередніх вагітностях, раннього ток­сикозу в спадковому анамнезі; юний і старший вік жінок, що народжують уперше; анемія вагітних, багатоплідна вагітність, багатоводдя, ізоімунні конфлікти за Rh-фактором і системою АВО).

Крім дуже складних і дорогих методів діагностики пізнього токсикозу розроблені й ефективно використовуються прості скринінгові тести для виявлення його доклінічних стадій:

1. Гемодинамічні проби:

а) вимірювання артеріального тиску на обох руках у трьох статичних положеннях: лежачи на спині, лежачи на боці, сидя­чи. У нормальних умовах систолічний тиск змінюється не біль­ше ніж на 15 мм рт. ст., а діастолічний залишається на попе­редньому рівні або змінюється на 5-10 мм рт. ст. Більші коли­вання артеріального тиску свідчать про лабільність гемодина-міки;

б) судинна асиметрія при вимірюванні тиску на обох кін­цівках перевищує і 10-15 мм рт. ст.;

в) зменшення пульсового тиску до мм рт. ст. і нижче;

г) збільшення артеріального тиску на 30-40% порівняно з вихідним рівнем.

2. Виявлення прихованих набряків:

а) позитивний симптом обручки;

б) збільшення об'єму гомілковостопного суглоба понад 1 см протягом тижня або збільшення об'єму гомілки на 8-10% відносно вихідної величини;

в) щотижневе зростання маси тіла, особливо після 30 тиж. вагітності, більше ніж на 400 г. Складніші тести діагностики субклінічних проявів пізніх гестозів проводять в умовах стаціо­нару.

Раціональна дієтотерапія має важливе значення у превен­тивній терапії пізнього токсикозу. Кількість рідини обмежу­ють до 1000 мл (з урахуванням рідини, що міститься в овочах і фруктах), кухонної солі - до 3-5 г. Обов'язково виключають екстрактивні речовини; щотижня проводять розвантажуваль­ні дні: яблучні - 1,5 кг несолодких яблук, сирні - 500 г сиру, яблучносирні - 1 кг яблук і 250 г сиру. Профілактика гестозів полягає також у своєчасному виявленні та усуненні так званої фонової патології, на грунті якої вони виникають.

Водянка вагітних. У пізні терміни вагітності інколи вини­кають незначні і несталі гіпостатичні набряки у вигляді пастозності в ділянці ступень і гомілок. Якщо ця пастозність пов­ністю зникає після відпочинку, то вона не є водянкою вагіт­них. Для водянки вагітних характерна поява стійких набряків на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, а в тяжких випадках — у ділянці тулуба і обличчя. У більшості випадків водянка виникає у другій половині вагітності і набряки розви­ваються поступово.

Розрізняють 4 ступені поширення набряків:

І - набряки нижніх кінцівок;

II - набряки нижніх кінцівок і стінки живота;

III - набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя;

IV - загальний набряк.

V другій половині вагітності наростання маси тіла не по­винно перевищувати 200-350 г за 1 тиждень. При водянці воно досягає 500-700 г. Потрібно зважувати вагітну (не рідше ніж 1 раз на тиждень) і вимірювати діурез.

Змін у діяльності серця, печінки, нирок та інших органів не спостерігається. Артеріальний тиск не підвищується. Загаль­ний стан хворої не погіршується, лише при значних набряках з'являються скарги на відчуття важкості, втомлюваність, спра­гу. Приблизно у 20% вагітних при недотриманні режиму во­дянка може перейти у нефропатію.

Лікування полягає в обмеженні споживання рідини (до 700-800 мл на добу) і кухонної солі (3-5 г на добу), їжа повинна містити велику кількість вітамінів, повноцінні білки (сир, ке­фір, відварне м'ясо, риба та ін.), вуглеводи (300-500 г на добу); вживання жирів обмежують до 50 г на добу. У разі появи знач­них або невеликих, але сталих набряків вагітну направляють у стаціонар. При значних набряках хворій показані ліжковий режим, суворе обмеження рідини (до 300-500 мл), розвантажу­вальні дні один раз на тиждень. Призначають вітаміни, внут­рішньовенне глюкозу (20-40 мл 40 % розчину), всередину амо­нію хлорид (5% розчин, по 1 столовій ложці 3-4 рази на день). Застосовують також гіпотіазид по 0,025 г 1-2 рази на день про­тягом 3-4 днів, після 2-3-денної перерви його призначають пов­торно у такій самій дозі. У дні приймання гіпотіазиду необхід­но вживати калію хлорид по 1 г 3 рази на день. Після відміни гіпотіазиду застосовують амонію хлорид або діакарб (фонурит) по 0,25 г 1-2 рази на день. Хворим показані препарати валеріа­ни, настойка кропиви собачої та інші засоби заспокійливої дії.

Нефропатія вагітних. Характерна тріада симптомів: набря­ки, підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі (протеїнурія). Однак нерідко спостерігаються не три, а дві зазначе­ні ознаки. Постійним проявом нефропатії вагітних є підвищен­ня артеріального тиску, що виникає внаслідок порушення нер­вової регуляції судинної системи. У хворих на нефропатію, в яких до вагітності відзначалася артеріальна гіпотензія, підви­щення артеріального тиску інколи проявляється тим, що він досягає нормального рівня. У таких випадках симптомом неф­ропатії є підвищення артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст. порівняно з вихідним нерівномірно на кожній кінцівці.

Протеїнурія також належить до найхарактерніших ознак нефропатії. Спочатку в сечі з'являються сліди білка, з нарос­танням токсикозу протеїнурія збільшується. При тривалому спазмі судин нирок відбувається зміна їх трофіки і, крім проте­їну, в сечі з'являються гіалінові, зернисті і навіть воскоподібні циліндри.

Розрізняють 3 ступені нефропатії.

І ступінь - артеріальний тиск не перевищує 150/90 мм рт. ст., пульсовий - не менший ніж 50 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 1 г/л. Набряки відзначаються тільки на нижніх кінцівках.

II ступінь - артеріальний тиск до 170/110 мм рт. ст., пульсо­вий - не менший ніж 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 3 г/л, можуть бути гіалінові циліндри. Набряки на нижніх кінцівках, передній черевній стінці. Діурез не менший від 40 мл/год.

Ill ступінь - артеріальний тиск перевищує 170/110 мм рт. ст., пульсовий - менший від 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі стано­вить понад 3 г/л. З'являються зернисті циліндри. Спостеріга­ються генералізовані набряки. Величина діурезу менша ніж 40 мл/год. Розрізняють "чисті" й поєднані форми пізнього токси­козу. Поєднаний гестоз розвивається на тлі захворювань ни­рок, гіпертонічної хвороби, хронічних захворювань дихальних шляхів, печінки, ожиріння, ендокринопатій та інших екстраге-нітальних захворювань.

Нефропатія частіше виникає у першовагітних в останні мі­сяці вагітності. Якщо нефропатія почалася рано і перебіг її три­валий, то можливий перехід у прееклампсію та еклампсію. Спостерігається відставання розвитку плоду (гіпотрофія). По­логи нормальні або ускладнені (асфіксія плоду, аномалії поло­гової діяльності, кровотечі).

Лікування проводять у відділенні патології вагітних. Тера­пію водянки вагітних, нефропатії І та II ступенів проводять у загальних палатах акушерського відділення, а лікування неф­ропатії III ступеня, прееклампсії і еклампсії - тільки у спеці­ально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реаніма­ційному блоці.

Обов'язковим при лікуванні всіх форм токсикозу вагітних є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінний відпо­чинок, сон і лікарські засоби, які призначають залежно від сту­пеня тяжкості захворювання (мікстури Павлова, Шарко, настойки кропиви собачої, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол). Основні принципи дієтотерапії такі самі, як при субклінічних формах гестозів, однак розвантажувальні дні є обов'­язковими (2 рази на тиждень з обмеженням рідини до 800-1000 мл на добу). Лікування пізніх гестозів слід розпочинати з ко­рекції макро- і мікрогемодинаміки шляхом призначення пре­паратів гіпотензивної дії, які усувають ангіоспазм і нормалізу­ють мікроциркуляторний кровообіг. Засоби спазмолітичної дії мають виразні гіпотензивні властивості і діють безпосередньо на гладенькі м'язи судинної стінки (но-шпа - 2-4 мл 2% розчи­ну, апрофен - 2 мл 1% розчину, папаверину гідрохлорид - 2 мл 2% розчину внутрішньом'язово, платифіліну гідротартрат -1-2 мл 0,2% розчину 2 рази на день підшкірне, дибазол - 2-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенне, галідор у таблетках або 2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово, еуфілін -10 мл 2,4% розчину на розчині глюкози внутрішньовенне). Заз­начені засоби діятимуть ще ефективніше, якщо їх застосовува­ти водночас з L-адреноблокаторами (тропафен - 1 мл 2% роз­чину внутрішньом'язово або 1 % розчину внутрішньовенне кра-пельно з розчином глюкози, піроксикам - 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово). При тяжких формах токсикозу вживають стугерон по 25 мг 3 рази на день (поліпшує мозковий кровоо­біг). З метою дегідратації вводять внутрішньовенне крапельне (до 20 крапель на 1 хв.) 300 мг компламіну або 150 мг трента-лу, розведеного у 300 мл реополіглюкіну або 10% розчину глю­кози. Для поліпшення мікроциркуляції в матково-плацентар­ному комплексі застосовують курантил по 0,025 г 3 рази на день, інтенкордин по 0,075 г 3 рази на день або внутрішньовен­не крапельно (0,15 г інтенкордину, розведеного у 250 мл 5% розчину глюкози). Тривалість інфузії - не менше ніж 4 год. Су­динний спазм знімають внутрішньовенним крапельним вве­денням 200 мл 0,5% розчину новокаїну разом з 300 мл 20% гіпертонічного розчину глюкози і інсуліном (15 ОД), що одно­часно сприяє дегідратації та дезінтоксикації. Ефективним пре­паратом для лікування пізнього токсикозу залишається маг­нію сульфат. Його призначають внутрішньом'язово по 10 мл 25% розчину 2 рази на день або внутрішньовенне крапельно у 200-300 мл 5% розчину глюкози.

Ліквідації гіпопротеїнемії досягають уведенням білкових препаратів (альбумін - 100 мл 20% розчину внутрішньовенне або суха плазма - по 100-150 мл 2 рази на тиждень) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Інфузійна терапія при пізньо­му токсикозі повинна проводитися під контролем об'єму цир­кулюючої крові, гематокриту, добового діурезу. При значних набряках проводять збалансований форсований діурез: мані­тол - 200-250 мл 20 % розчину внутрішньовенне з розрахунку 1-1,5 г на 1 кг маси тіла, лазикс - 20-40 мг внутрішньовенне, фуросемід - 40 мг (гіпотіазид - 50 мг, верошпірон - 25 мг, альдактон - 50 мг або тріампур - 0,05 г усередину). Показана гіпер­барична оксигенація у барокамерах при тиску 1,5 атм (147,1 кПа) щоденно протягом 1-2 год (7-10 сеансів). Для стимуляції аеробного окислення застосовують кокарбоксилазу - 100 мг внутрішньовенне, вітаміни (групи В, аскорбінову кислоту, то­коферол), цитохром С, глутамінову кислоту. За відсутності ефекту лікування нефропатії І та II ступенів протягом 7-10 днів і III ступеня - 24-48 год треба ставити питання про завершення вагітності.

Прееклампсія. До артеріальної гіпертензії, набряків і про-теїнурії приєднуються біль голови, відчуття тиснення в ділянці лоба і потилиці, розлади зору (пелена перед очима, миготіння мушок), загальмованість або збудження, що є наслідком під­вищення внутрішньомозкового тиску і набряку мозку. Інколи з'являється біль під грудьми. Зростають кисневе голодування і ацидоз. Можливі крововиливи у головний мозок та інші жит-тєвоважливі органи, передчасне відшарування плаценти, внутрішньоутробна смерть плоду.

Лікування проводять так само, як при еклампсії.

Еклампсія - найтяжча форма токсикозу вагітних, яка вини­кає на тлі прееклампсії та нефропатії. Найхарактернішим її симптомом є судоми м'язів тіла, які супроводжуються розвит­ком стану непритомності (кома). Еклампсія може розвинути­ся під час вагітності (28%), пологів (50%) і після пологів (22%).

Частіше буває у немолодих першовагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок, нейроендокринни­ми та іншими порушеннями.

Клінічне судомам передують посилення болю голови, по­гіршення зору, безсоння, неспокій, підвищення артеріального тиску і вмісту білка в сечі. Напади судом тривають 1-2 хв. Роз­різняють такі періоди еклампсії:

1. Передсудомний - дрібне посіпування м'язів обличчя, за­микання повік, опускання кутів рота. Триває 20-30 сек.

2. Тонічних судом м'язів усього тіла - тулуб напружується, дихання зупиняється, обличчя і слизові оболонки синіють, на­стає стан непритомності. Тривалість цього періоду становить 20-30 сек. Він дуже небезпечний для матері й плоду.

3. Клонічних будом - проявляється бурхливим хаотичним скороченням м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Триває 20-30 сек. Потім судоми слабшають, виникає хрипке дихання, з рота виділяється піна, яка, внаслідок прикушування язика, забар­влена кров'ю.

4. Розв'язання нападу - судоми припиняються, хвора ще деякий час перебуває у коматозному стані. Притомність по­вертається поступово; про те, що з нею трапилося, хвора нічо­го не пам'ятає. Тривалість коми різна, інколи декілька годин.

Напади еклампсії нерідко супроводжуються підвищенням температури тіла, артеріального тиску, інколи у хворої, що пе­ребуває в стані коми, з'являються нові напади. Еклампсія може проходити без судом, при цьому хвора відразу впадає в кома­тозний стан. Прогноз при такій формі токсикозу несприятли­вий. Перебіг еклампсії, яка почалася під час вагітності, тяж­чий порівняно з еклампсією, що виникла під час пологів.

При еклампсії значно підвищується збудливість централь­ної нервової системи, тому всілякі зовнішні подразники (яс­краве світло, шум, голосна розмова, біль) призводять до ново­го її нападу. Під час нападу або після нього жінка може по­мерти.