Вагітність і набуті вади серця

Серед екстрагенітальної патології у вагітних жінок найчас­тіше зустрічаються захворювання серцево-судинної системи, зокрема, набуті вади серця. Вони займають перше місце серед причин материнської смертності. Саме тому лікар загальної практики повинен знати особливості перебігу захворювань сер­цево-судинної системи у вагітних жінок і вплив тієї чи іншої патології на перебіг вагітності, а також особливості ведення вагітності та пологів при цих захворюваннях.

Набуті вади, здебільшого, є наслідком перенесеного ревма­тизму. Найчастіше вражається мітральний клапан, рідше — аортальний, ще рідше — тристулковий.

У вагітних найчастішою формою вади серця є мітральний стеноз, хоча в деяких роботах з кардіології найбільш частою вадою вважають недостатність мітрального клапана. Це, без сумніву, наслідок гіпердіагностики, пов'язаної з неправильним трактуванням функціонального систолічного шуму на верхівці серця і відсутність можливості довести наявність чи відсутність вади інструментальними методами. При вагітності хворе сер­це поставлене перед необхідністю транспортувати значно біль­шу кількість крові, тому що об'єм циркулюючої крові збільшу­ється на 30-50%. Мітральний стеноз призводить до перепов­нення малого кола кровообігу, в той час як при вагітності і без того є передумови для застою крові у легенях. Поєднання цих факторів може призвести до порушення серцевої діяльності і до інших важких ускладнень аж до набряку легень.

При мітральному стенозі вагітність слід вважати проти­показаною, якщо з самого її початку відмічаються ознаки не­достатності кровообігу або активності ревматичного проце­су.

Прогноз перебігу вагітності та пологів у багатьох жінок по­кращується після мітральноїкомісуротомії'. Оптимальним для вагітності і пологів є термін від 1 до 2 років після операції. Че­рез 2 роки може з'явитися рестеноз, проте не менше ніж у 50-60% оперованих нормальний стан залишається на довгі роки, що дає можливість жінці стати матір'ю без шкоди для здоров'я. Тому при повній компенсації кровообігу, сину совому ритмі, від­сутності легеневої гіпертензії і активізації ревматичного про­цесу вагітність можна дозволити. В інших випадках вона про­типоказана.

Коли ж лікар поставлений перед фактом наявності вагіт­ності у жінок з мітральним стенозом і прогресуючою недос­татністю кровообігу, серцевою астмою чи набряком легень, мітральна комісуротомія є найбільш правильним виходом із ситуації. Її можна проводити, при необхідності, у будь-якому терміні вагітності, але найкращими термінами є 10-11 або 16-18 тижнів. Необхідно уникати тих термінів, при яких найбіль­ша вірогідність переривання вагітності. Після 28 тижнів опе­рація небажана, оскільки залишається мало часу до пологів і серцево-судинна система жінки і плода не встигає адаптува­тись до нових умов гемодинаміки.

Недостатність мітрального клапана у невагітних жінок зустрічається у 10 разів рідше, ніж стеноз. У вагітних справ­жню частоту цієї вади встановити важко. При цій ваді кров під час систоли поступає не лише в аорту, але і в ліве передсердя. Завдяки сильному лівому шлуночку хвилинний об'єм крові під­тримується на нормальному рівні, і декомпенсація розвиваєть­ся пізно. Більшість вагітних з «чистою» недостатністю мітраль­ного клапана переносять вагітність без будь-яких порушень кро­вообігу.

Недостатність мітрального клапана під час вагітності важ­ко діагностувати, тому висока частота помилкових діагнозів.

При компенсованій ваді ця патологія не є протипоказан­ням для доношування вагітності. Повторні вагітності, зазви­чай, не погіршують стану хворої. При атріо- і кардіомегалії, які завжди супроводжуються недостатністю кровообігу, а не­рідко і миготливою аритмією, а також при гострій недостат­ності мітрального клапана вагітність протипоказана.

В останні десятиліття широко використовується хірургічне лікування недостатності мітрального клапана. Проте необ­хідність постійного вживання антикоагулянтів, у тому числі і під час пологів, а також часті рецидиви і серйозні ускладнення (відрив клапана, бактеріальний ендокардит, гемолітична ане­мія) дозволяють вважати недоцільним збереження вагітності у оперованих хворих.

При «мітральній хворобі» (поєднана вада — стеноз отвору і недостатність клапанів) дуже швидко відбувається декомпен­сація. Прогноз при цій патології більш тяжкий, ніж при ізольо­ваній мітральній ваді. Вагітність у таких хворих допустима лише при повній компенсації кровообігу.

Пролапс мітрального клапана — стан, при якому стулки — задня або обидві — випинають у порожнину лівого перед­сердя. Цю патологію почали діагностувати із введенням у прак­тику ехокардіографії. У переважній більшості випадків вагіт­ність і пологи протікають без ускладнень. Таким чином, ця патологія серця не є протипоказанням для вагітності та поло­гів.

Аортальний стеноз — складає близько 16% усіх вад серця. При цій ваді розвивається дилятація лівого шлуночка, віднос­на недостатність мітрального клапану, що призводить до під­вищення тиску у лівому передсерді та застою у легеневих ве­нах, легеневої гіпертензії. За цим розвивається правошлуноч-кова недостатність, збільшення печінки і набряки. Тривалість життя таких хворих від моменту появи декомпенсації складає 2-3 роки. Це визначає акушерську тактику. Поки немає недос­татності кровообігу, вагітність не протипоказана. Однак, на­віть початкові прояви недостатності кровообігу служать про­типоказаннями для неї.

Недостатність аортальних клапанів — друга за частотою виникнення ревматична вада серця. При цій ваді кров із аорти під час діастоли повертається в лівий шлуночок. Потужний м'яз лівого шлуночка спочатку компенсує дефект клапана, але з ча­сом виникає дилятація лівого шлуночка, відносна недостатність мітрального клапана. В результаті цього підвищується тиск у лівому передсерді, легеневій вені, розвивається правошлуноч-кова недостатність із збільшенням печінки і набряками.

При відсутності явищ декомпенсації вагітність можна до­ношувати. Якщо ж є явища недостатності кровообігу, вагіт­ність необхідно перервати.

При протезуванні аортального клапана вагітність проти­показана.

Вади тристулкового клапана ізольовано зустрічаються рід­ко, тому акушерська тактика визначається станом мітральної чи аортальної вади.