Обменная карта

родильного дома, родильного отделения больницы Сведения женской консультации о беременной
(заполняется на каждую беременную и выдается на руки в 32 недели беременности)

1 Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________________
2 Возраст _______________________ 3. Адрес______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
4 Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5 Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода _________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
6. Которая беременность _________________________ роды__________________________________________________

7. Было абортов ________________________________________________________________________________________
год ___________________________ на каком сроке __________________________________________________________

8. Преждевременные роды ___________________ год __________________________ срок _________________________
срочные роды _________________________________________________________________________________________

9 Последняя менструация _______________________________________________________________________________
(дата—число, месяц, год)

10 Срок беременности _________________________ недель при первом посещении _____________________________
____________недель «___» ________________ 200 ____ г.

11. Всего посетила _____________________________________________________________________________________
12. Первое шевеление плода _____________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
13 Особенности течения данной беременности _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

14. Размеры таза: _______________________________________________________________________________________
Дист. спин. ________________ Дист. крист.______________________ Дист. Трохантер. _______________________
Коньюг. Наружная ________________ Коньюг. диаг, __________________ Истинная коньюг. _________________
Рост _________________ (При первой явке) Масса (вес) ________________________________________________
15. Положение плода ___________________________________________ Предлежащая часть: головка, ягодицы: ______
не определяется ________________________________________________________________________________________
16. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное __________________________________ ударов в мин: слева, справа
Лабораторные и другие исследования:
РВ 1 «___»___________________ 20__ г. «____» ___________________ 20 __ г.
РВ 2 «___»___________________ 20__ г. «____» ___________________ 20__ г.
Резус-положительный, отрицательный, тип крови, титр антител
_____________________________________________________ группа крови ____________________________________
Резус-фактор крови мужа ________________________________________________________________________________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба ________________________________________________________________________
Клинические анализы:
Кровь ________________________________________________________________________________________________
Моча _________________________________________________________________________________________________
Анализ сод-го влагалища (мазок) _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Кал на яйца глист ______________________________________________________________________________________
17. Физкультура ____________________________________________ Число занятий ______________________________
18. Психопрофилактика ______________________________________ Число занятии _____________________________
19. Школа матери ______________________________________________________________________________________
20. Дата введения стафилло- 1 раз ____________________________________________________________________
коккового анатоксина: 2 раз_____________________________________ 3 раз __________________________
21.
Даты
АД
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску: «___» ____________________ 200__ г.
23. Дата предполагаемых родов: «___» ___________________ 200 ___ г.

Врач акушер-гинеколог ________________________

Дневник последующих посещении: (заполняется после 32 недель беременности)
Прибавка веса при беременности ______________________ Примерный вес плода ______________________
Дата Данные обследований Подпись врача

Состояние ребенка при рождении: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в родильном доме: _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

при выписке ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Масса (вес) ребенка: при рождении ___________________________: при выписке_____________________________

13. Длина тела (рост) ребенка при рождении: _______________________________________________________________

14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания:

15. Особые замечания __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач акушер-гинеколог __________________________________
«______» ____________________________ 200 ___..г.

Код формы по ОКУД_________________
Код учреждения по ОКПО_____________

Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация форма № 113/у
Наименование учреждения Утв Минздравом СССР № 1030 04 10 80 г
ОБМЕННАЯ КАРТА
Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице

I. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ 2. Возраст _____________________________
3. Адрес:______________________________________________________________________________________________
4. Дата поступления «___» _____________________ 200 __ г. Роды произошли «____» ______________ 200 __ г.
5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения у матери и плода и др.) _________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Оперативные пособия в родах:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть) какое, эффективность _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Выписан на ____________________________ день после родов ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
10. Состояние матери при выписке:________________________________________________________________________
______________________________________________________

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

(Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030)

Дата
04.10.1980

Номер типовой формы
111/У

Разработчик
Минздрав СССР_Министерство здравоохранения СССР

Источник
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы

Группа крови __________________ ¦Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования на
______________________________________¦гонококки ________________
¦Обследование на
¦токсоплазмоз _____________
¦РСК (по показаниям) ______
¦Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________ недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

4. Анамнез

Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.
Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.

Исход предыдущих беременностей
----T---T--------------------------T--------T--------T-----------

¦ ¦ ¦Чем кончилась беременность¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ и при каком сроке ¦Ребенок ¦ ¦ ¦

¦ ¦ +-------------T------------+родился ¦Ребенок ¦Особенности¦

¦ ¦ ¦ абортами ¦ родами ¦ живой, ¦ жив, ¦ течения ¦

¦ № ¦Год+------T------+-------T----+мертвый,¦ умер ¦ предыдущих¦

¦п/п¦ ¦искус-¦само- ¦прежде-¦ в ¦ масса ¦в каком ¦ беременно-¦

¦ ¦ ¦ствен-¦произ-¦времен-¦срок¦ (вес) ¦возрасте¦ стей ¦

¦ ¦ ¦ными ¦воль- ¦ ными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+

+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+

+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+

+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+

L---+---+------+------+-------+----+--------+--------+------------

5. Первое обследование беременной

Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез ________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
Другие органы ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________

Влагалищное исследование ¦ Назначения
Наружные половые органы __________¦______________________________
__________________________________¦______________________________
Влагалище ________________________¦______________________________
Шейка матки _____________________ ¦______________________________
Тело матки ______________________ ¦______________________________
Придатки ________________________ ¦______________________________
Особенности _____________________ ¦______________________________
Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________
__________________________ недель ¦______________________________
_________________________________ ¦______________________________
Предполагаемый срок родов _______ ¦

Подпись врача _____________________ Дата _____________________

Стр. 3 ф. № 111/у

6. Течение беременности

------------------------------T-----T-----T-----T-----T----T-----

¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Общее состояние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦ на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦АД
------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦ на левой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Отеки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Окружность живота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Высота стояния дна матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Положение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Предлежащая часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Сердцебиение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Шевеление плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Срок беременности (в неделях)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Патологические отклонения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦(диагноз) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Листок нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Назначения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Госпитализация +-----+-----+-----+-----+----+-----+

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Введение стафилококкового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦анатоксина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Дата следующего посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Осмотр терапевта +-----+-----+-----+-----+----+-----+

+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

¦Осмотр стоматолога +-----+-----+-----+-----+----+-----+

L-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+------

Стр. 4 ф. № 111/у

7. Подготовка к родам

-------------------T------------------T------------------T---------------------

¦ Физкультура ¦ Ультрафиолетовое ¦ Школа матерей ¦Психопрофилактическая¦

¦ ¦ облучение ¦ ¦ подготовка ¦

+-----T------------+-----T------------+-----T------------+----T----------------+

¦дата ¦ срок ¦дата ¦ срок ¦дата ¦ срок ¦дата¦ срок ¦

¦ ¦беременности¦ ¦беременности¦ ¦беременности¦ ¦беременности ¦

+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

L-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+-----------------

8. Патронажные посещения

------------------------T-----------T----------T-----------T----------T--------

¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦Срок беременности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦Общее состояние (отеки)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦ на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦АД
------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦ на левой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦Положение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦Сердцебиение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦Рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+---------

Стр. 5 ф. № 111/у

9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов

Стр. 6 ф. № 111/у

10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.

Листок нетрудоспособности № _____________

Роды ______________________ 19... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней

Роды произошли в ______________________________________________________________

Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19.. г.

по "..." ____________________ 19.. г.

Листок нетрудоспособности № ________________

11. Наблюдение за родильницей

-------T----------------T---------------------------T--------------------------

¦ Дата ¦ Жалобы ¦ Данные обследования ¦ Советы, назначения ¦

+------+----------------+---------------------------+--------------------------+

+------+----------------+---------------------------+--------------------------+

+------+----------------+---------------------------+--------------------------+

+------+----------------+---------------------------+--------------------------+

+------+----------------+---------------------------+--------------------------+

+------+----------------+---------------------------+--------------------------+

+------+----------------+---------------------------+--------------------------+

+------+----------------+---------------------------+--------------------------+

+------+----------------+---------------------------+--------------------------+

+------+----------------+---------------------------+--------------------------+

L------+----------------+---------------------------+---------------------------

Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______

Стадии острой дыхательной недостаточности:

1. Стадия компенсированного дыхания. Клиника: сознание сохранено, ощущение нехватки воздуха, беспокойство. ЧДД 25 - 30 в мин., влажность кожных покровов, бледность. Отмечается легкий цианоз, АД зависит от вызвавшей ОДН причины, ЧСС 90 - 120 в минуту.

2. Стадия неполной компенсации дыхания. Клиника: отмечается возбуждение, возможно бредовое состояние, галлюцинации, профузный пот, цианоз кожных покровов, ЧДД 35 - 40 в мин. с участием вспомогательной мускулатуры, АД повышено, ЧСС 120 - 140 в минуту.

3. Стадия декомпенсации дыхания. Клиника: отмечается бледность кожных покровов, влажность. Акроцианоз, диффузный цианоз, редкие дыхательные движения (6 - 8 в минуту), ЧСС увеличивается до 130 - 140 в минуту. Пульс нитевидный, аритмичный. АД понижено, сознание отсутствует, возможно возникновение судорог. Отмечаются расширение зрачков. Предагониальное состояние быстро сменяется агонией. Пациент нуждается в немедленном проведении реанимационных мероприятий, но на данном этапе они зачастую неэффективны, так как организм исчерпал свои компенсаторные возможности.

Техника ИВЛ через маску дыхательным мешком:

1. Очистить рот и глотку больного от слизи;

2. Запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть;

3. Плотно фиксировать левой рукой маску к лицу больного и быстро сжать мешок;

4. Разжать мешок для заполнения его новой порцией воздуха или кислорода;

5. Контролировать визуально экскурсии грудной клетки.

Инородные тела гортани, затрудняющие дыхание, требуют немедленного извлечения. Для удаления инородных тел существуют специальные приемы.

1. Если пострадавший в сознании, необходимо встать позади него и попросив наклонить туловище вперед под углом 30-45°, ладонью не сильно, но резко 2-3 раза ударить его между лопатками.

2. Если пострадавший находится в вертикальном положении, оказывающий помощь подходит к нему сзади, обхватывает двумя руками на уровне верхней части живота и резко сдавливает живот и нижние ребра, для того чтобы создать мощное обратное движение воздуха из легких, которое и выталкивает инородное тело из гортани. Следует помнить о том, что тотчас после того, как инородное тело покинет гортань, рефлекторно последует глубокий вдох, при котором инородное тело, если оно осталось во рту, может вновь попасть в гортань. Поэтому инородное тело должно быть немедленно извлечено изо рта.

3. Если пострадавший находится в горизонтальном положении, то для извлечения инородного тела, пострадавшего кладут на спину и двумя кулаками резко надавливают на верхнюю часть живота по направлению к легким, что обеспечивает уже описанный механизм.

4. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, его следует уложить животом на согнутое колено, опустив голову как можно ниже. Ударить 2-3 раза ладонью между лопатками достаточно резко, но не очень сильно. При отсутствии эффекта манипуляцию повторяют.